El riesgo de infección grave asociado con el tratamiento con rituximab para la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) es alto, pero puede compensarse con la prescripción conjunta de cotrimoxazol, según confirman los datos de un estudio retrospectivo de un solo centro.
En el transcurso de un período de estudio de 3 años, 14 (28%) de 50 pacientes con VAA tratados con rituximab experimentaron como mínimo una infección grave definida como un evento de grado 3 o superior. La incidencia de infecciones graves fue de 15,4 por 100 personas-año.
Sin embargo, se observó una menor tasa de infecciones en pacientes a los que se les había prescrito conjuntamente cotrimoxazol (trimetoprima y sulfametoxazol), informó Francesco Dernie, estudiante de quinto año de medicina en la Universidad de Oxford (Inglaterra), en la British Society for Conferencia anual de reumatología.
“En el caso del rituximab, el agotamiento de las células B y la inmunosupresión asociada es un arma de doble filo, que permite un control efectivo de la enfermedad, pero también deja al cuerpo vulnerable a infecciones oportunistas y graves”, dijo Dernie en la reunión.
De los pacientes que desarrollaron una infección grave con rituximab, solo el 7% había sido tratado con cotrimoxazol. En comparación, el 44% de los que no contrajeron una infección grave habían recibido cotrimoxazol. El análisis multivariado confirmó que el uso de cotrimoxazol fue un factor de influencia, con una razón de probabilidades (OR) de 0,096 (intervalo de confianza del 95%, 0,009-0,996; PAG = .05).
Otro hallazgo fue que los pacientes con niveles bajos de inmunoglobulina G (menos de 6 g / L) tenían más probabilidades de desarrollar una infección grave que aquellos con niveles más altos de IgG. De hecho, la OR para hipogammaglobulinemia y el riesgo de infección fue de 8,782 (IC del 95%, 1,19–64,6; PAG = .033).
“Nuestros resultados respaldan la monitorización de los niveles de IgG para identificar a los pacientes que pueden ser más susceptibles a la infección, así como la prescripción de cotrimoxazol profiláctico para reducir el riesgo general de infección grave”, concluyeron Dernie y colaboradores en su resumen.
Es un “mensaje realmente importante en torno al cotrimoxazol”, observó Neil Basu, MBChB, conferencista clínico senior y consultor honorario del Instituto de Infección, Inmunidad e Inflamación de la Universidad de Glasgow (Escocia).
“Aún me frustra cuando veo que los pacientes no han recibido eso mientras recibían rituximab. Por supuesto, el cotrimoxazol puede tener sus problemas”, dijo Basu, que no participó en el estudio. “No es raro que los pacientes desarrollen reacciones o sean intolerantes al fármaco”.
Dr. Raashid Luqmani
Raashid Luqmani, DM, coautor principal del trabajo y profesor de reumatología en el Departamento de Ortopedia, Reumatología y Ciencias Musculoesqueléticas de Nuffield, Universidad de Oxford, dijo: “La tolerancia al cotrimoxazol ha sido notablemente buena en esta cohorte”. Si hubiera un problema con el uso de cotrimoxazol, entonces “nuestro estándar sería ir con trimetoprim solo como el siguiente en la línea y seguirlo con pentamidina inhalada. Entonces, es como seguir lo que todos haríamos generalmente”, dijo Luqmani. .
Estos datos añaden más apoyo a la prescripción conjunta de un tratamiento antibiótico con rituximab, sugirió.
“Preocúpate por la infección, preocúpate mucho; no solo te preocupes, haz algo al respecto”, dijo Luqmani, y el cotrimoxazol “es probablemente un medio eficaz para hacer algo al respecto”.
Detalles del estudio
Para observar las características y los factores de riesgo de infecciones graves asociadas con el uso de rituximab en AAV, Dernie y colaboradores examinaron retrospectivamente los registros electrónicos de pacientes que habían sido tratados entre agosto de 2016 y agosto de 2019. El seguimiento fue hasta agosto de 2020.
De los 50 pacientes identificados, casi la mitad (48%) eran hombres. La edad promedio fue de 60 años, con un rango de 25 a 90 años. La mayoría (n = 36; 72%) pacientes tenían un diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis, mientras que otros 2 (4%) tenían poliangeítis microscópica, 1 (2%) tenían granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y 11 (22%) tenían un tipo superpuesto de vasculitis o AAV indefinido.
De los 18 episodios de infección grave registrados, la mayoría (56%) afectaron al tracto respiratorio. Menos de un tercio (28%) fueron eventos de sepsis o sepsis neutropénica, y hubo un caso cada uno (6%) de celulitis, infección complicada del tracto urinario e infección recurrente de la herida.
Había “un pequeño número de comorbilidades individuales que no eran suficientes para entrar en nuestro análisis de regresión”, anotó Dernie. “Es probable que afecciones comórbidas como la EPOC [chronic obstructive pulmonary disease] también contribuyen al riesgo de que un individuo desarrolle infecciones graves y, por lo tanto, debe influir en su tratamiento individualizado “.
Dernie reconoció en la discusión: “Una de las limitaciones del estudio fue que simplemente observamos a los pacientes en un momento en que estaban recibiendo rituximab, por lo que históricamente pueden haber estado expuestos a otras opciones de tratamiento”. Sin embargo, agregó, “en ese momento no estaban recibiendo ningún otro FARME importante o tratamientos inmunosupresores”.
Luqmani observó: “Si observa los datos de Francesco sobre la hipogammaglobulinemia al inicio de rituximab, eso probablemente le dé una buena idea de cuán inmunosuprimidos ya estaban estos pacientes antes de que llegáramos a este punto”.
Luqmani agregó: “Sospecho que eso está en consonancia con muchos otros centros que han comenzado a usar rituximab muchísimo para pacientes que previamente habían tenido episodios de vasculitis tratados con otras terapias que modifican la enfermedad, particularmente ciclofosfamida”.
Pero, ¿durante cuánto tiempo se debe administrar cotrimoxazol después de la última dosis de rituximab? preguntó el presidente de la sesión, Richard Watts, DM, de la Facultad de Medicina de Norwich (Inglaterra). Estos datos son puramente observacionales, por lo que no es posible decirlo, anotó Dernie: “Los pacientes que incluimos como que tenían cotrimoxazol parecen tomarlo de manera más o menos consistente, permanente”, dijo.
¿Qué pasa con la mejor dosis? “Es complicado”, dijo Luqmani, ya que “no solo usamos cotrimoxazol para la profilaxis, sino que a menudo también queremos usarlo para el tratamiento de la vasculitis en sí”.
Es muy probable que hubiera una mezcla de pacientes en el análisis que habían recibido cotrimoxazol como tratamiento o como profilaxis, lo que significa diferentes dosis, dijo.
“Podría ser interesante saber si hubo una diferencia” entre las dosis utilizadas y la prevención de la infección, añadió Luqmani, “pero sospecho que las cifras son demasiado pequeñas para saberlo”.
Dernie, Luqmani y los otros coautores no hicieron declaraciones.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.
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