Las organizaciones de médicos presionaron por más claridad en una regla federal sobre la capacitación y la experiencia de los revisores que manejan disputas sobre la autorización previa para algunos planes de Medicare, al tiempo que recibieron propuestas destinadas a simplificar este proceso en general.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) esperan utilizar una actualización anual de la política para los planes Medicare Advantage y Parte D administrados por aseguradoras para abordar las preocupaciones de los médicos sobre la autorización previa.
El borrador de la actualización de 2024 requiere que las aseguradoras se aseguren de que los afiliados a los planes Medicare Advantage tengan acceso a los mismos tratamientos y medicamentos que tendrían con el pago por servicio tradicional de Medicare.
CMS también dijo que tiene la intención de definir con mayor precisión qué tipo de médicos manejan los casos de denegación de cobertura parcial o total, al mismo tiempo que permite a las aseguradoras flexibilidad para seleccionar a los revisores apropiados.
Esta ha sido durante mucho tiempo un área de preocupación para los médicos. La Asociación Médica Estadounidense y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia se encontraban entre los grupos que dijeron que los médicos a menudo tienen que tratar con los médicos de las aseguradoras que carecen de la experiencia necesaria en la atención al paciente. Esto conduce a retrasos y denegaciones de tratamiento, dijeron.
Definición de experiencia
En la regla propuesta, CMS actualiza las regulaciones actuales que requieren que los revisores tengan “suficiente experiencia médica y de otro tipo” para ahora requerir “experiencia requerida”. Pero CMS también dijo que las aseguradoras no necesitan contratar revisores médicos con la misma especialidad o subespecialidad que el médico tratante.
En cambio, los planes Advantage seguirán teniendo discreción para determinar caso por caso qué constituye la experiencia adecuada, dijo CMS. Por ejemplo, un plan de salud que tiene la intención de rechazar una solicitud de un nebulizador para el hogar podría hacer que un terapeuta respiratorio revise ese caso.
CMS recibió elogios del grupo comercial America’s Health Insurance Plans por no requerir una interacción de especialista a especialista. El grupo de aseguradoras dijo que exigir una combinación de especialidades entre los revisores y los médicos que solicitan sería “costo prohibitivo” y “altamente problemático”.
‘Purgatorio de autorización previa’
Existe un acuerdo generalizado sobre la necesidad de mejorar la forma en que las aseguradoras revisan las solicitudes de cobertura de los médicos.
En diciembre, CMS también emitió una regla propuesta por separado sobre la autorización previa. Esta propuesta más ambiciosa afectaría no solo a los planes Advantage, sino también a los programas estatales de tarifa por servicio de Medicaid y del Programa de seguro médico para niños, los planes de atención administrada de Medicaid y los planes de salud privados vendidos a través de intercambios de salud.
Pero los planes de Medicare administrados por aseguradoras plantean desafíos adicionales que no se experimentan con los planes tradicionales de Medicare o comerciales, dijo el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt a CMS en un comentario.
Estos incluyen solicitudes más frecuentes y denegaciones más frecuentes, así como tomar más tiempo para tomar decisiones sobre autorizaciones previas. Además, los planes de salud a menudo son inflexibles a la hora de establecer los horarios de las reuniones, a veces rechazan las reuniones entre pares e insisten en las conversaciones con los médicos tratantes, lo que retrasa las conversaciones antes del alta de los pacientes.
Claramente existe la necesidad de mejores procesos, dijo A. Mark Fendrick, MD, director del Centro para el Diseño de Seguros Basado en el Valor de la Universidad de Michigan.
“Queremos que sea más eficiente, más rápido y menos oneroso para los médicos y mantener a los pacientes fuera de lo que yo llamo la previa [authorization] purgatorio”, dijo Fendrick a Medscape en una entrevista.
Argumentos a favor de la autorización previa
Pero los argumentos convincentes para requerir autorización previa para algún tratamiento a menudo se oscurecen en las discusiones sobre el enfoque de las aseguradoras para implementarlo, dijo Fendrick.
“La razón fundamental para tener una autorización previa es garantizar que los pacientes reciban la atención que necesitan para mejorar su salud y disuadir el uso de esa atención que, en el mejor de los casos, no los hace más saludables, pero en algunos casos en realidad causa daño. ”, dijo Fendrick.
Las aseguradoras deben explicar mejor las razones por las que niegan la cobertura de ciertos servicios y tratamientos, dijo Fendrick, quien el año pasado publicó el artículo de Health Affairs “Reformular el papel de la autorización previa para reducir la atención de bajo valor”.
Fendrick señala en el artículo que negarse a cubrir una prueba de detección de cáncer de próstata para un hombre mayor de 70 años contaría como una autorización previa rechazada, aunque el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US Preventive Services Task Force, USPSTF) recomienda no usarla para esa población.
“Los planes de salud pueden ayudarse a sí mismos al desmitificar los criterios utilizados para la autorización previa, ya que “la falta de transparencia en torno a los criterios utilizados para tales determinaciones crea fricciones innecesarias y cargas para los proveedores”, escribió Fendrick.
Fendrick ha informado haber tenido relaciones financieras y acuerdos de consultoría con AbbVie, Amgen, Arnold Ventures, Bayer, CareFirst, BlueCross BlueShield, Centivo, Community Oncology Association, EmblemHealth, Employee Benefits Research Institute, Exact Sciences, GRAIL, Health at Scale Technologies*, HealthCorum , Hygieia, Johnson & Johnson, MedZed, Merck, Mercer, Consejo Farmacéutico Nacional, Phathom Pharmaceuticals, Proton Intelligence Inc., RA Capital, Semper Health, Silver Fern Health, Teladoc Health, Departamento de Defensa de EE. UU., Virginia Center for Health Innovation, Washington Intercambio de Beneficios de Salud, Wellth, Sistema de Salud de Yale-New Haven, PCORI, PhRMA, Fundación RWJ, Estado de Michigan/CMS.
Kerry Dooley Young es una periodista independiente con sede en Miami. Síguela en Twitter @kdooleyyoung.
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