Las nuevas directrices sobre insuficiencia cardíaca (IC) publicadas esta semana por tres sociedades de América del Norte tenían mucho que hacer debido a las adiciones significativas, incluso que cambiaron el paradigma, a las opciones de tratamiento disponibles en los últimos años.
El panorama ahora incluye terapias farmacológicas tanto nuevas como reutilizadas que se benefician casi sin tener en cuenta la fracción de eyección (EF), y la urgencia basada en evidencia para involucrar a los pacientes desde el principio con al menos cuatro clases de medicamentos básicos, la llamada terapia cuádruple.
El documento de la guía ofrece una hoja de ruta para navegar esos temas clave y muchos otros y utiliza algunas tácticas creativas. Incluyen la introducción de etiquetas amigables para los generalistas para las cuatro etapas tradicionales pero oscuras de la gravedad de la insuficiencia cardíaca que, se espera, tendrán un alcance más amplio y ampliarán el uso de terapias efectivas.
Introduce terminología adicional de estadificación de la enfermedad que caracteriza el síndrome como un continuo:
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“En riesgo de IC” para el estadio A, aplicado a pacientes asintomáticos con factores de riesgo como diabetes o hipertensión pero sin cambios cardíacos conocidos
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“Pre-IC” para el estadio B, que suma cambios estructurales cardíacos o péptidos natriuréticos elevados, aún en ausencia de síntomas
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“IC sintomática” para estadio C, es decir, enfermedad estructural con síntomas actuales o previos
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“IC avanzada” para el estadio D, caracterizada por síntomas debilitantes graves u hospitalizaciones repetidas incluso con terapia médica dirigida por guías (GDMT)
Los nuevos términos deberían ser “más fáciles de recordar y usar para los médicos de atención primaria y los no especialistas” de manera efectiva “y más fáciles de traducir para los pacientes” en comparación con las etiquetas de etapas únicamente alfabéticas que aparecen en las pautas durante más de 15 años, Biykem Bozkurt, MD, PhD, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, dijo elcorazon.org | Cardiología de Medscape.
Un énfasis en “en riesgo de IC” y “pre-IC” en el nuevo documento puede ayudar a los esfuerzos para expandir la prevención primaria de la IC y el manejo de la IC preclínica. La directriz, dijo Bozkurt, incluye recomendaciones de tratamiento específicas para esas primeras etapas.
El documento también actualiza y, a veces, presenta “recomendaciones para la insuficiencia cardíaca avanzada, la insuficiencia cardíaca aguda y las comorbilidades, específicamente para la fibrilación auricular, la deficiencia de hierro, la apnea del sueño, la enfermedad de las arterias coronarias y la enfermedad cardíaca valvular”, observó Bozkurt, así como para la miocardiopatía. y HF relacionada con el embarazo y la quimioterapia del cáncer. “Entonces, es una guía muy completa”.
Bozkurt es vicepresidente del comité de redacción de la guía y ayudó a presentar la guía en la Sesión Científica 2022 del American College of Cardiology (ACC), realizada de forma virtual y presencial en Washington, DC. El documento, desarrollado por el ACC, la American Heart Association (AHA) y la Heart Failure Society of America (HFSA), se publicó el 1 de abril en las revistas insignia de las sociedades. Revista del Colegio Americano de Cardiología, Circulación, y Revista de insuficiencia cardíaca, respectivamente. Reemplaza la guía de 2013 de ACC y AHA y la actualización enfocada de ACC/AHA/HFSA de 2017.
“Realmente necesitamos tratar temprano y luego debemos tratar adecuadamente”, enfatizó Douglas L. Mann, MD, Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, St. Louis, Missouri, en una entrevista. Mann, que no participó en el desarrollo de la nueva directriz, dijo que está “entusiasmado” con la nueva terminología de puesta en escena.
“Creo que hace que sea más fácil transmitir el mensaje de que estas personas necesitan medicamentos, se beneficiarán de los medicamentos y, en algunos casos, la insuficiencia cardíaca se puede prevenir”, dijo. “Estoy a favor de cualquier cosa que lo simplifique y lo haga más fácilmente interpretable por médicos ocupados que no son especialistas”.
Con la nueva terminología de estadificación y de otras maneras, la guía parece apreciar la miocardiopatía como un viaje desde la etapa preclínica a la etapa sintomática avanzada (la etapa preclínica “en riesgo” se centra más en la prevención primaria) y el pensamiento actualizado sobre la clasificación de la insuficiencia cardíaca por FE.
Por ejemplo, hay una nueva consideración de “HF con fracción de eyección mejorada” (HFimpEF), lo que sugiere que el paciente puede estar evolucionando de IC con FE reducida (HFrEF) a IC con FE conservada (HFpEF) o levemente reducida (HFmrEF) , o viceversa.
Con HFimpEF, que identifica a los pacientes previamente con una FE del 40 % o menos que mejora más allá del 40 % en las pruebas de seguimiento, los pacientes deben continuar con los medicamentos que habían estado tomando previamente para la HFrEF, dijo Bozkurt.
Los pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca, en estadio A según la terminología más antigua, se caracterizan por uno o más factores de riesgo significativos de insuficiencia cardíaca, como hipertensión, diabetes o enfermedad coronaria, como lo han sido en guías anteriores. Pero el nuevo documento, observó Bozkurt, añade a la lista las miocardiopatías genéticas y la exposición a agentes cardiotóxicos.
Quizás sorprendentemente, la guía también incluye péptidos natriuréticos elevados como un indicador de “riesgo de IC”, con implicaciones para la detección. La evidencia sugiere, dijo Bozkurt, que “para los pacientes que están en riesgo de insuficiencia cardiaca, la detección basada en péptidos natriuréticos, seguida de atención en equipo, puede prevenir el desarrollo de disfunción ventricular izquierda en la insuficiencia cardiaca”.
Las personas en riesgo de IC abarcan de manera realista una gran franja de la población dada la prevalencia mundial de presión arterial alta (PA), obesidad y diabetes. El manejo de la etapa A, por lo tanto, se enfoca en los principios establecidos de la prevención cardiovascular primaria, como el control del peso y la PA, el ejercicio y las elecciones dietéticas saludables.
Es posible que sean elegibles para el tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa 2 (SGLT2), que han “cambiado las reglas del juego”, dijo Mann. “Ahora se los puede dar a los diabéticos y prevendrá la insuficiencia cardíaca y los eventos cardiovasculares. No teníamos un fármaco como ese antes, así que creo que eso pone mucho énfasis en el tratamiento agresivo de la diabetes”.
Para los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, el documento promueve la atención multidisciplinaria y el inicio temprano de medicamentos de cada una de las cuatro clases de medicamentos. Tal terapia cuádruple incluye un inhibidor de SGLT2 junto con un β-bloqueador, un antagonista del receptor de mineralocorticoides (MRA) y un inhibidor del sistema renina-angiotensina (RAS): las “terapias fundamentales centrales” para pacientes con HFrEF, observó Bozkurt.
Dijo que cabe destacar que el sacubitrilo/valsartán inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI, por sus siglas en inglés) (Entresto, Novartis) es el inhibidor de RAS preferido. Pero “si no se puede usar el ARNI, entonces use inhibidores de la ECA”. Si el paciente es intolerante a los inhibidores de la ECA debido a la tos o el angioedema, agregó, entonces la elección debe ser un bloqueador de los receptores de angiotensina.
“Tenemos terapias muy efectivas que ofrecen beneficios de supervivencia y morbilidad, así como mejoras en la calidad de vida y remodelación inversa”, observó Bozkurt. “El mensaje más importante es que la optimización de las terapias, incluidas todas estas clases de medicamentos, salva vidas”.
La guía también incluye, por primera vez, una serie de “declaraciones de valor” sobre la rentabilidad de diferentes terapias que asignan una calificación de “alto valor” a los MRA, la hidralazina y el dinitrato de isosorbida en afroamericanos autoidentificados como tratados de manera óptima. , y terapia con dispositivos en pacientes seleccionados apropiadamente. Las declaraciones sostienen que los inhibidores de SGLT2 en la insuficiencia cardíaca sintomática crónica y el trasplante cardíaco en la insuficiencia cardíaca avanzada resistente a GDMT tienen un valor “intermedio”.
Las declaraciones de valor, anotó Bozkurt, “se incluyen en todo el documento cuando hay evidencia, cuando se publica un estudio de rentabilidad de alta calidad”.
Bozkurt revela haber recibido honorarios o tarifas de consultoría de Amgen, AstraZeneca, Baxter International, Bristol Myers Squibb, Sanofi ‐ Aventis, scPharmaceuticals y Vifor Pharma; sirviendo en una junta de monitoreo de seguridad de datos para LivaNova USA; y manteniendo otras relaciones con Abbott Laboratories y Relypsa. Mann revela haber recibido honorarios o tarifas de consultoría de MyoKardia, Novartis y Novo Nordisk.
Sesión científica del Colegio Americano de Cardiología (ACC) 2022. Presentado el 2 de abril de 2022.
J Am Coll Cardiol. Publicado en línea el 1 de abril de 2022. Texto completo
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