La cuestión de la clasificación más temprana de las afecciones médicas (conocida como “diagnóstico progresivo”) está llevando a que muchos pacientes sean elegibles para tratamientos en etapas más tempranas del curso de su enfermedad, sin que esos tratamientos hayan sido validados en esos grupos en particular.
Esta preocupación ha sido destacada recientemente en el fibrilación auricular (AF), con el reciente cambio en el definicion de hipertension en los EE. UU. a niveles más bajos de presión arterial, lo que hace que muchos más pacientes sean elegibles para la anticoagulación oral en una etapa más temprana de su curso de FA.
Investigadores estadounidenses analizaron datos de 316.388 pacientes con FA del registro de mejora de la calidad de pacientes ambulatorios del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares, Innovación en la Práctica y Excelencia Clínica (PINNACLE), y descubrieron que a los 36 meses de seguimiento, el 83,5% de los pacientes cumplían los nuevos 130/80 mm Hg. definicion de hipertensiónmientras que sólo el 53,3% cumplía con la definición anterior de 140/90 mm Hg.
El diagnóstico de hipertensión otorga 1 punto en la puntuación CHA2DS2-VASc, que se utiliza para determinar el riesgo en pacientes con FA, siendo elegibles para anticoagulación oral aquellos con puntuaciones de 2 o más.
Los investigadores informan que en pacientes con un índice CHA2DS2-VASc de 1 (antes del diagnóstico de hipertensión), a los 36 meses, el 83% cumplía la definición de hipertensión de 130/80 mm Hg, mientras que solo cumplían la definición de 140/90 mm Hg. 50%, lo que representa un gran aumento en el número de pacientes que podrían calificar para la terapia de anticoagulación oral.
“Si bien la definición de hipertensión ha cambiado en respuesta a ensayos clínicos históricos, CHA2DS2-VASc se validó utilizando una definición de hipertensión más antigua, con monitorización ambulatoria limitada de la presión arterial y objetivos de tratamiento de presión arterial más altos”, afirman los autores.
“Ahora, los pacientes con FA alcanzarán el umbral CHA2DS2-VASc para la anticoagulación oral en una fase más temprana del curso de su enfermedad. Sin embargo, no se sabe si los pacientes con puntuaciones de 1 o 2 utilizando la nueva definición de hipertensión tienen suficiente ataque para compensar el riesgo de hemorragia de la anticoagulación oral y recibirán un beneficio clínico neto”, señalan.
Este estudio fue Publicado en línea como carta de investigación en Red JAMA abierta el 26 de septiembre.
El autor principal del informe, Mintu Turakhia, MD, Universidad de Stanford/iRhythm Technologies Inc, dijo que la FA es un buen ejemplo de cómo el “diagnóstico progresivo” puede llevar a que los pacientes reciban un tratamiento inadecuado.
“Las puntuaciones de riesgo obtenidas cuando las variables de riesgo se describían de una manera están empezando a aplicarse basándose en un diagnóstico realizado de una manera totalmente diferente”, dijo. elcorazón.org | Cardiología Medscape. “El avance progresivo del diagnóstico es un problema en todas partes de la medicina. El objetivo de este estudio fue cuantificar lo que esto significa para la nueva definición de hipertensión en el contexto de la puntuación de riesgo de los pacientes con FA para el tratamiento anticoagulante. Estamos llamando la atención sobre este tema para que los médicos estén conscientes de posibles implicaciones.”
Turakhia explicó que la puntuación CHA2DS2-VASc se formuló en base a datos de reclamaciones, por lo que hubo un registro de hipertensión en el encuentro clínico. Ese diagnóstico de hipertensión se habría basado en la antigua definición de 140/90 mm Hg.
“Pero ahora aplicamos una etiqueta de hipertensión en el consultorio cada vez que alguien tiene una medición de presión arterial elevada, tratada o no, y el umbral de presión arterial para un diagnóstico de hipertensión ha cambiado a 130/80 mm Hg”, dijo. “Nos preguntamos qué significa esto para las puntuaciones de estratificación de riesgo como CHA2DS2-VASc, y cómo cuantificamos lo que eso significa para la elegibilidad para la anticoagulación”.
Dijo que si bien identificar la hipertensión a presiones arteriales más bajas puede ser beneficioso de cara a iniciar antes el tratamiento antihipertensivo con la consiguiente reducción de los resultados cardiovasculares, cuando esto también afecta los puntajes de riesgo que determinan el tratamiento de otras afecciones, como es el caso de la FA, el caso no está tan claro.
Turakhia señaló que con la FA, existen factores adicionales que provocan un retraso en el diagnóstico, incluida la detección más temprana de la FA y la identificación de episodios más cortos debido al uso de herramientas de mayor sensibilidad para detectar ritmos anormales.
“¿Qué pasa con el paciente al que se le ha identificado FA basándose en sólo unos pocos segundos en el seguimiento y que tiene 65 años (es decir, un poco por encima del umbral de edad de 1 punto en la puntuación CHA2DS2-VASc)?” preguntó. “Ahora vamos a incluir la hipertensión con una medición de presión arterial de poco más de 130/80 mm Hg, y serán elegibles para anticoagulación”.
Turakhia señaló que además de la clasificación anterior de la hipertensión, también se están detectando antes otras afecciones que contribuyen a la puntuación CHA2DS2-VASc, incluida la diabetes y la fracción de eyección reducida que se consideran insuficiencia cardiaca.
“Me preocupa la suma de las partes. No sabemos si la puntuación de riesgo funciona igual de bien cuando utilizamos estos diferentes umbrales. Tenemos que tener cuidado de no exponer innecesariamente a los pacientes a los riesgos hemorrágicos de la anticoagulación. Aquí hay un problema claro”, afirmó.
¿Qué deben hacer los médicos?
Comentando este tema por elcorazón.org | Cardiología MedscapeGregory Lip, MD, catedrático de medicina cardiovascular de la Universidad de Liverpool, Liverpool, Inglaterra, quien ayudó a desarrollar la puntuación CHA2DS2-VASc, dijo que los médicos debían pensar de manera más amplia al considerar la hipertensión como un factor de riesgo para la puntuación.
Señala que si un paciente tenía antecedentes de hipertensión pero ahora está controlado por debajo de 130/80 mm Hg, aún se lo consideraría en riesgo según la puntuación CHA2DS2-VASc.
Y para los pacientes sin antecedentes de hipertensión y que tienen una presión arterial actual de alrededor de 130/80 mm Hg, Lip advierte que sería prematuro diagnosticar la hipertensión de inmediato.
“La hipertensión no es un diagnóstico de sí o no. Si nos fijamos en la relación entre la presión arterial y el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, es como una dosis-respuesta continua. No significa que en 129/79 no haya riesgo de accidente cerebrovascular, sino que en 130/80 hay riesgo de accidente cerebrovascular. No es así”, afirmó.
“No haría un diagnóstico con una sola medición de la presión arterial. Me gustaría monitorear a ese paciente y pedirle que le haga mediciones en casa”, comentó. “Si alguien tiene constantemente niveles alrededor de 130/80 mm Hg, no necesariamente me apresuro a hacer un diagnóstico definitivo de hipertensión y a iniciar un tratamiento farmacológico. Primero consideraría el estilo de vida. Y en estos pacientes, no les daría el 1 punto por hipertensión en la puntuación CHA2DS2-VASc”.
Lip señala que un diagnóstico de hipertensión no se trata solo de cifras de presión arterial. “Tenemos que evaluar a los pacientes mucho más completamente antes de darles un diagnóstico y considerar factores como si hay evidencia de daño en los órganos terminales relacionado con la hipertensión y si se han abordado los problemas del estilo de vida”.
¿Se necesitan nuevas puntuaciones de riesgo?
Turakhia estuvo de acuerdo en que los médicos deben observar el panorama más amplio, pero también sugirió que tal vez sea necesario desarrollar nuevas puntuaciones de riesgo.
“Todos nosotros en la comunidad médica debemos pensar si deberíamos recalibrar la predicción de riesgos con evidencia más contemporánea, basada en nuestra capacidad actual para detectar enfermedades”, comentó.
“Esto podría incluso ser una puntuación de riesgo completamente diferente, posiblemente incorporando una gama más amplia de parámetros o tal vez incorporando aprendizaje automático. Esa es realmente la pregunta que debemos hacernos”, añadió Turakhia.
Lip señaló que existen muchos factores de riesgo de accidente cerebrovascular y que solo aquellos que son más comunes y han sido bien validados se incluyen en las puntuaciones de riesgo clínico como CHA2DS2-VASc.
“Estas puntuaciones de riesgo son simplificaciones de diseño y sólo tienen un valor predictivo modesto para identificar a los pacientes con alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Siempre se pueden mejorar las puntuaciones de riesgo clínico agregando otras variables”, afirmó. “Hay algunas puntuaciones de riesgo en FA con 26 variables. Pero la aplicación práctica de estas puntuaciones más complejas puede ser difícil en la práctica clínica. Estas puntuaciones de riesgo pretenden ser simples para que puedan ser utilizadas por médicos ocupados en la clínica ambulatoria o “En una ronda de sala. No es fácil ingresar 26 variables diferentes”.
También señaló que muchas directrices ahora se están desviando de categorizar a los pacientes con riesgo alto, medio o bajo de sufrir un accidente cerebrovascular, a lo que él se refiere como clasificaciones “artificiales”. “Ahora existe una postura más generalizada según la cual los pacientes deberían recibir prevención de accidentes cerebrovasculares normalmente con un DOAC [direct oral anticoagulant] a menos que sean de bajo riesgo.”
Turakhia estuvo de acuerdo en que es imperativo observar el panorama más amplio al identificar a los pacientes con FA para la anticoagulación. “Tenemos que tener cuidado de no tomar las cosas al pie de la letra. Es más importante que nunca utilizar el criterio clínico para evitar el sobretratamiento en situaciones límite”, concluyó.
Este estudio fue apoyado por el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología. Turakhia informó empleo en iRhythm Technologies; capital de AliveCor, Connect America, Evident y Forward; subvenciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., la Asociación Estadounidense del Corazón, Bayer, Sanofi, Gilead y Bristol Myers Squibb; y honorarios personales de Pfizer y JAMA Cardiology (editor asociado anterior) fuera del trabajo enviado. Lip no ha revelado ninguna relación financiera relevante.
Abierto de red JAMA. 2023;6(9):e2335722. Texto completo
Para obtener más noticias, siga a Medscape en Facebook, X (anteriormente conocido como Twitter), Instagramy YouTube.
2023-10-17 01:42:51
#Algunos #pacientes #con #reciben #tratamiento #excesivo,