El bloqueador de los receptores de la angiotensina II (ARB) telmisartán (Micardis) no mejoró significativamente el rendimiento de la marcha en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores en un ensayo controlado aleatorizado.
Desde el inicio hasta los 6 meses, el cambio promedio en el resultado primario de la prueba de caminata de 6 minutos fue de 1,32 m para telmisartán y de 12,5 m para el placebo.
La diferencia media ajustada entre grupos fue de −16,8 m (IC del 95 %, −35,9 m a 2,2 m; PAGS = 0,08), lo que sugiere, en todo caso, que el telmisartán podría ser perjudicial para la distancia a pie, informó Mary M. McDermott, MD, profesora de medicina en la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, Chicago, y sus colegas.
“Ciertamente no fue beneficioso y, además de eso, no mejoró ninguno de los resultados secundarios, los resultados informados por los pacientes o la distancia recorrida en la caminadora. Así que definitivamente fue negativo”, dijo. el corazon.org | Cardiología de Medscape.
Los investigadores probaron el telmisartán debido a evidencia preliminar de estudios preclínicos que sugerían que el bloqueador del receptor AT1 tiene un efecto favorable sobre el flujo sanguíneo y de modelos animales de que podría reparar el músculo dañado y mejorar la actividad mitocondrial, explicó McDermott. Además, un pequeño ensayo de fase 2 de 2010 mostró que telmisartán mejoró significativamente la distancia recorrida en la cinta rodante a los 12 meses en 36 pacientes con EAP.
Sin embargo, los datos preclínicos están bastante alejados de los humanos y la distancia recorrida en la cinta rodante y la prueba de caminata de 6 minutos son dos medidas muy diferentes, anotó. La obstrucción aterosclerótica de las extremidades inferiores también puede haber impedido la administración de telmisartán a la microvasculatura muscular y el 71 % de los participantes en el ensayo, llamado TELEX, eran negros, una población que tiene una respuesta más pobre, al menos para el control de la presión arterial, a los BRA.
“Otra posible explicación es que probamos telmisartan con ejercicio y es posible que esa combinación sea mala”, dijo McDermott. “No tengo una explicación para ello, pero tal vez el telmisartán previene o contrarresta algunos de los beneficios del ejercicio”.
Como se informó esta semana en el Revista de la Asociación Médica EstadounidenseTELEX utilizó un diseño factorial 2 x 2 para asignar aleatoriamente a 114 pacientes (edad media, 67,3 años; 40,4 % mujeres) a uno de cuatro grupos durante 6 meses: telmisartán titulado hasta un máximo de 80 mg o placebo, ambos más ejercicio supervisado o control de atencion
El ejercicio supervisado implicó caminar en una cinta rodante tres veces por semana con un fisiólogo del ejercicio, trabajando hasta 50 minutos de ejercicio por sesión. El control de atención incluyó sesiones educativas semanales de 1 hora por parte de la facultad o el personal sobre temas de salud, incluidos exámenes de detección de cáncer, vacunas e hipertensión.
El ensayo excluyó a los pacientes que ya tomaban un ARB o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), lo que ralentizó la inscripción. Como resultado, el tamaño de la muestra se redujo de 240 a 112 participantes y la comparación principal cambió a todos los participantes asignados aleatoriamente a telmisartán (con y sin ejercicio) frente a todos los asignados a placebo (con y sin ejercicio).
En total, 105 pacientes completaron el seguimiento de 6 meses. La adherencia basada en el recuento de comprimidos fue del 92,6 % para telmisartán y del 90,4 % para el placebo. La dosis media de telmisartán fue de 53,4 mg/d.
La distancia de caminata de 6 minutos en el grupo de telmisartán promedió 341,6 m al inicio y 343,0 m a los 6 meses, en comparación con los promedios de 352,3 ma 364,8 m en el grupo de placebo.
Entre los cinco resultados secundarios, no hubo una diferencia media ajustada significativa entre los grupos a los 6 meses en:
-
Distancia máxima recorrida en cinta rodante (5,2 m; PAGS = .91),
-
Cuestionario de deterioro de la marcha (WIQ) para la distancia (4,2; PAGS = .40)
-
Puntuación WIQ para velocidad (-2.1; PAGS = .66)
-
Puntuación WIQ para subir escaleras (-1.3; PAGS = .83)
-
Puntaje de funcionamiento físico del formulario corto 36 (1.2; PAGS = .79)
De manera similar, no hubo un efecto significativo sobre el cambio a los 6 meses en los resultados exploratorios de las puntuaciones de la batería de rendimiento físico breve o la velocidad de marcha de 4 m.
En análisis post-hoc, el ejercicio solo mejoró significativamente la distancia de caminata de 6 minutos desde una media de 326,8 m al inicio hasta 357,0 m a los 6 meses en los grupos de ejercicio en comparación con una media de 376,8 m a 372,2 m en los grupos de control de atención. La diferencia media ajustada entre los grupos fue de 21,3 m (IC del 95 %, 1,4 – 41,1 m; PAGS = .04).
“El ejercicio sigue siendo una terapia de primera línea y este estudio no cambia eso”, dijo McDermott.
Hubo 16 eventos adversos graves en el grupo de telmisartán y 21 en el grupo de placebo, siendo el más común la hospitalización por EAP.
Los resultados deberían alentar a los médicos a aconsejar a sus pacientes con EAP que toman telmisartán para prevenir eventos cardiovasculares que “no cambiará su rendimiento al caminar y, supongo que podrían decir, hay una pequeña posibilidad de que empeore”, dijo McDermott. .
Los estudios adicionales de las terapias de PAD deberían mirar más allá de la vía de la renina-angiotensina, agregó, y destacó varias alternativas que se están probando actualmente, incluido el jugo de remolacha rico en nitrato en un ensayo cruzado, los flavanoles de cacao en el ensayo COCOA-PAD II y la compresión neumática intermitente con y sin ejercicio en el juicio INTERCEDER.
“Lo que está claro ahora es la necesidad insatisfecha de más investigación”, comentan Marc P. Bonaca, MD, MPH, Colorado Prevention Center en Aurora, y sus colegas en un editorial adjunto.
Señalan que la caminata promedio inicial de 6 minutos en TELEX fue de aproximadamente 340 m a 350 m, una distancia por debajo de lo normal incluso cuando se considera la edad de los participantes, y que las terapias que se sabe que son efectivas, como el ejercicio supervisado, así como las estatinas y el cilostazol (Pletal), siguen estando infrautilizados en pacientes con EAP.
“En lugar de esperar a que los pacientes informen que tienen dificultades para caminar incluso distancias cortas, los médicos deben preguntar, examinar y evaluar con especial atención a los que tienen mayor riesgo”, concluyen Bonaca y sus colegas. “Más allá de la clínica, se necesita una mayor concienciación, defensa, educación e inversión para resolver la compleja patobiología de la morbilidad de las extremidades en pacientes con PAD. Bienvenidos pasos adelante”.
El estudio fue financiado por una subvención de el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) y apoyado por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y el Centro Médico Jesse Brown VA. McDermott informó haber recibido subvenciones del NHLBI, Helixmith y Regeneron; honorarios de consultoría de Cambrian Biopharma; y otro apoyo de ArtAssist, HelixMith, Mars Company, ReserveAge y Chromadex para intervenciones de estudio o medidas no relacionadas con el estudio actual. McDermott también es editor adjunto de JAMA. Bonaca informó relaciones con múltiples compañías de medicamentos y dispositivos.
JAMA. Publicado en línea el 4 de octubre de 2022. Resumen, Editorial
Siga a Patrice Wendling en Twitter: @pwendl . Para más de theheart.org | Medscape Cardiología, síganos en . y facebook .