CHICAGO – La evaluación sistemática del riesgo de mortalidad de los pacientes que acudieron a los departamentos de emergencia de los hospitales por insuficiencia cardíaca aguda condujo a mejores resultados de los pacientes en un ensayo canadiense controlado con más de 5000 pacientes.
Treinta días después de la presentación de los pacientes, la incidencia de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares, uno de los dos criterios de valoración principales del estudio COACH, fue del 12,1 % entre los pacientes que se sometieron a una evaluación de riesgo agudo y del 14,5 % en los pacientes de control que no se sometieron a esta evaluación. evaluación, que se tradujo en una reducción significativa y ajustada del 12 % del riesgo relativo para los pacientes que se sometieron a una evaluación sistemática, dijo Douglas S. Lee, MD, PhD, en las sesiones científicas de la American Heart Association.
El segundo criterio principal de valoración del estudio, la incidencia del mismo resultado combinado 20 meses después de la presentación inicial, fue del 54,4 % entre los 2480 pacientes evaluados con la herramienta de evaluación de riesgos y del 56,2 % en los 2972 controles, una reducción significativa del riesgo relativo ajustado de 5 %
Este beneficio fue impulsado principalmente por reducciones en las hospitalizaciones cardiovasculares, que cayeron un 16 % ajustado en el grupo de intervención en comparación con los controles, y más específicamente por las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, que representaron un 20 % menos relativo con la intervención. Ambos fueron diferencias significativas entre los grupos.
La otra parte del criterio de valoración combinado, la mortalidad por todas las causas, no fue significativamente diferente entre los pacientes que se sometieron a la evaluación sistemática del departamento de emergencias y los controles que se manejaron utilizando los protocolos habituales del departamento de emergencias.
Simultáneamente con el informe, los resultados también aparecieron en línea en ele Revista de Medicina de Nueva Inglaterra.
Un camino para el alta temprana y mejores resultados
“La implementación de este enfoque puede conducir a un camino para el alta temprana del hospital o del departamento de emergencias y mejores resultados para los pacientes”, dijo el Dr. Lee, profesor de la Universidad de Toronto y científico principal principal del Programa de Investigación Cardiovascular ICES. en Toronto.
“El efecto del tratamiento en el resultado del proceso primario (pacientes admitidos o dados de alta) agregará información útil sobre cómo puede mejorar la intervención”, comentó Harriette Van Spall, MD, quien fue designada comentarista del informe. Los hallazgos “llenan una brecha de conocimiento importante”, agregó el Dr. Van Spall, cardiólogo de la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario. Los resultados “tienen implicaciones importantes para la utilización de los recursos de salud”, dijo.
La herramienta de evaluación de riesgos utilizada en el estudio se denomina Grado de riesgo de mortalidad por insuficiencia cardíaca de emergencia para la mortalidad a los 30 días (EHMRG30-ST), que fue ideada y validada por el Dr. Lee y sus asociados. La herramienta de evaluación utiliza 11 variables clínicas que incluyen la edad, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, los niveles de potasio y creatinina y la presencia de depresión del ST en un ECG de 12 derivaciones.
El diseño del estudio recomendó que los pacientes fueran dados de alta temprano y recibieran atención de transición estandarizada como pacientes ambulatorios si tenían un bajo riesgo de muerte dentro de los 7 días y dentro de los 30 días según lo estimado por el EHMRG30-ST. El protocolo recomendaba que los pacientes clasificados como de alto riesgo fueran admitidos en el hospital, y que los médicos usaran su juicio clínico para los pacientes de riesgo intermedio pero favorecieran la admisión para los de riesgo intermedio a alto y el alta para los de riesgo bajo a intermedio. El estudio se realizó en 10 hospitales de Ontario. Inicialmente, los 10 hospitales evaluaron a los pacientes según su atención habitual y luego, con el tiempo, cada hospital comenzó a usar la herramienta para que, al final del estudio, los 10 hospitales la emplearan. Entre los 2.480 pacientes atendidos durante la fase activa, 2.442 se sometieron a una evaluación, con un 24 % clasificado como de bajo riesgo, un 32 % clasificado como de riesgo intermedio y un 44 % considerado de alto riesgo.
Los investigadores también realizaron evaluaciones de riesgo retrospectivamente en los controles, que mostraron una distribución de riesgo más o menos similar, con un 18 % de riesgo bajo, un 28 % de riesgo intermedio y un 54 % de riesgo alto.
Los pacientes tenían una edad promedio de 78 años, el 55 % eran hombres, aproximadamente el 40 % tenía diabetes y aproximadamente el 64 % tenía un diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca.
Las admisiones por insuficiencia cardíaca se han convertido en “un gran problema”
Los médicos del departamento de emergencias y los cardiólogos de insuficiencia cardíaca “han trabajado juntos durante mucho tiempo” al tomar decisiones sobre qué pacientes con insuficiencia cardíaca aguda necesitan hospitalización, comentó Mary N. Walsh, MD, directora médica de los programas de insuficiencia cardíaca y trasplante cardíaco en Ascension. St. Vincent Heart Center en Indianápolis. Estas decisiones “se convirtieron en un gran problema” hace una década cuando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. lanzaron el Programa de Reducción de Readmisiones Hospitalarias que comenzó a penalizar a los hospitales por las altas tasas de readmisiones hospitalarias por varias afecciones, incluida la insuficiencia cardíaca, dijo en una entrevista.
“Si un paciente con insuficiencia cardíaca no es admitido, no puede ser readmitido”, señaló el Dr. Walsh.
“Existen muchas herramientas de evaluación de riesgos para los pacientes una vez hospitalizados, pero estas herramientas no se han utilizado en los departamentos de emergencia. El mensaje final es que debemos comenzar la evaluación de riesgos antes, en el departamento de emergencias”, dijo.
Pero el enfoque específico probado en el ensayo COACH necesita más estudio y es posible que necesite más ajustes para que funcione en los Estados Unidos, donde no está claro quién pagaría por un programa como el que se probó en el ensayo. El sistema de pago de atención médica unificado de Canadá hace que el enfoque COACH sea más factible desde el punto de vista financiero, comentó el Dr. Walsh.
COACH no recibió financiación comercial. El Dr. Lee, el Dr. Van Spall y el Dr. Walsh no revelaron nada.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.