Las nuevas directrices de la NCCN sobre melanoma reflejan las mejores prácticas en evolución

SAN DIEGO — Nuevas pautas para melanoma cutáneo han sido emitidos por el Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN)creando algunos nuevos estándares de práctica que amplían una lenta divergencia con respecto al último conjunto de recomendaciones detalladas publicadas por la Academia Estadounidense de Dermatología (AAD) en 2019.

Basado en la ciencia en constante evolución que impulsa las pautas, el nuevo conjunto de recomendaciones de la NCCN refleja la última versión de un esfuerzo de consenso para definir las mejores prácticas, según Susan M. Swetter, MDprofesora de dermatología y directora del Programa de Lesiones Pigmentadas y Melanoma de la Universidad de Stanford en California.

Swetter presidió el comité que desarrolló el más reciente Directrices de la NCCNpublicado el 12 de febrero. También presidió el grupo de trabajo que desarrolló la AAD recomendacionespublicado en 2019. Las diferencias entre los dos reflejan principalmente la evolución de la evidencia y la opinión de los expertos a lo largo del tiempo.

Faltan más de 1 año para las próximas directrices de la AAD

Las directrices de la AAD se desarrollan con poca frecuencia y en un proceso que puede llevar años. No es probable que las próximas directrices de la AAD sobre el melanoma cutáneo se publiquen hasta finales de 2025 o en 2026, dijo Swetter en la reunión anual de la Academia Estadounidense de Dermatología el 8 de marzo. Por el contrario, las directrices de la NCCN para el melanoma cutáneo se revisan con frecuencia. La última versión se publicó hace sólo 1 año.

Muchos de los cambios en las directrices de la NCCN de 2024 capturan avances incrementales en lugar de una desviación radical de la práctica anterior. Un ejemplo son las biopsias por afeitado. Según una nueva recomendación, el pigmento residual o el tumor encontrado en la base de un procedimiento de afeitado, ya sea para extirpación del tumor o para una biopsia, debería provocar una punción más profunda o una biopsia elíptica.

La biopsia adicional “debe realizarse inmediatamente y enviarse al patólogo en un recipiente separado”, afirmó Swetter.

Además, la biopsia debe ir acompañada de una nota para el patólogo indicando que se seccionó la muestra afeitada. Añadió que el espesor de Breslow (la medición de la profundidad del melanoma desde la parte superior de la capa granular hasta el punto más profundo del tumor) puede acompañar a cada una de las dos muestras de tejido enviadas al patólogo.

Esta actualización, como la mayoría de las pautas de la NCCN, es una recomendación de categoría 2A. Las recomendaciones de categoría 1 indican un alto nivel de evidencia, como un ensayo aleatorio multicéntrico. Una recomendación 2A se basa en evidencia no definitiva, pero representa un consenso de expertos casi uniforme (≥ 85% de acuerdo).

Generalmente se requiere más del 50% de consenso

El comité de la NCCN que emite directrices periódicas sobre melanoma cutáneo está formado por un grupo rotativo de especialistas interdisciplinarios en melanoma. Generalmente están representadas más de 30 instituciones académicas en todo el país y el grupo incluye defensores de pacientes. Por lo general, no se proporciona ningún comentario o recomendación si el comité no puede generar al menos un respaldo mayoritario (≥ 50%) sobre un tema determinado.

En general, la mayoría de las directrices, incluidas las emitidas por la NCCN y la AAD, están alineadas, excepto en el grado de desfase temporal que proporciona diferentes conjuntos de evidencia a considerar. La razón para mantenerse al tanto de las recomendaciones de la NCCN es que las actualizaciones son más frecuentes, según Swetter, quien señaló que estos están disponibles de forma gratuita una vez que un usuario se ha registrado en el sitio web de NCCN.

Es importante destacar que las directrices no sólo identifican qué medidas adicionales se pueden tomar para mejorar la precisión del diagnóstico o los resultados, sino también qué prácticas se pueden abandonar para mejorar la relación beneficio-riesgo. Por ejemplo, los márgenes quirúrgicos de los melanomas primarios se han ido reduciendo progresivamente sobre la base de la evidencia de que los márgenes más grandes aumentan la morbilidad sin mejorar los resultados.

Aunque Swetter reconoció que “todavía no hemos identificado los márgenes más estrechos y eficaces para el melanoma cutáneo”, citó estudios que ahora sugieren que márgenes de 2 cm parecen ser suficientes incluso para tumores T3 y T4 avanzados. Antes de la década de 1970, eran comunes márgenes de 5 cm o más.

Todavía hay muchas preguntas sin respuesta sobre los márgenes óptimos, pero las pautas de la NCCN de 2023 ya exigían márgenes quirúrgicos de al menos 1 cm y no más de 2 cm para melanomas invasivos grandes cuando se miden clínicamente alrededor del tumor primario. Swetter dijo que se pueden considerar márgenes incluso más pequeños “para acomodar la función y/o la ubicación anatómica”.

Mejores márgenes para MIS indefinidos

Hasta el momento, todavía no existen ensayos aleatorios que orienten los márgenes quirúrgicos o la profundidad de muchos subtipos de melanoma, incluido el melanoma in situ (MIS). Estos son los tipos de datos, cuando están disponibles, que cambian las pautas.

La lista de procedimientos que se realizan con frecuencia, pero para los cuales no existe una orientación específica de la NCCN u otras organizaciones, es larga. Durante el simposio de la AAD sobre directrices, en el que habló Swetter, se ofrecieron numerosos ejemplos. Uno de ellos fue el diagnóstico a pie de cama del melanoma cutáneo con pruebas no invasivas.

Describiendo el ensayo molecular de 2 genes para la evaluación de un melanoma sospechoso, Caroline C. Kim, MD, director del Programa de Melanoma y Lesiones Pigmentadas de la Universidad de Tufts en Boston, explicó que esta herramienta, que se basa en la presencia del gen LINC00158 y el antígeno expresado preferentemente en melanoma (PRAME), tiene una utilidad limitada como herramienta para establecer una diagnóstico de melanoma. Pero, dijo, tiene una confiabilidad razonablemente buena para descartado melanoma, proporcionando así una base para evitar o retrasar pasos diagnósticos adicionales, como la biopsia.

Biopsia de pielcomo lo establecen las guías, “sigue siendo el estándar de oro”, pero hay numerosos estudios que indican que los pacientes negativos tanto para LINC00158 como para PRAME tienen un riesgo bajo de melanoma, dijo.

“Un resultado doble negativo no es 100% efectivo, pero es alto”, dijo Kim, quien proporcionó varios ejemplos en los que empleó la prueba para seguir al paciente en lugar de realizar pruebas invasivas.

Esta prueba está ganando popularidad, según Kim, quien citó varias encuestas que sugieren un uso cada vez mayor entre los médicos, pero la caracterizó como un enfoque complementario que debe considerarse en el contexto de las directrices. Es un ejemplo de un enfoque que aún no es una práctica estándar pero que puede ser útil si se usa apropiadamente, señaló.

Swetter y Kim informan que no tienen relaciones financieras relevantes.

Ted Bosworth es un periodista médico que vive en la ciudad de Nueva York.