Los pacientes con lupus estable pueden dejar de usar MMF de forma segura

Pacientes con reposo lupus eritematoso sistémico (LES) que están en terapia de mantenimiento con micofenolato Es posible que se pueda suspender el tratamiento con mofetilo (MMF) de manera segura, entendiendo que puede ocurrir un brote de la enfermedad y puede requerir reiniciar la terapia inmunosupresora.

Ésa es la conclusión de los investigadores en un ensayo aleatorio multicéntrico realizado en 19 centros de EE. UU. y publicado el 29 de enero en Lancet Reumatología. Descubrieron que entre 100 pacientes con LES estable que recibieron MMF durante al menos 2 años para indicaciones renales o al menos 1 año para indicaciones no renales, la retirada de MMF no fue significativamente inferior al mantenimiento de MMF en términos de reactivación clínicamente significativa de la enfermedad en al menos 1 año. año.

“Nuestros hallazgos sugieren que el micofenolato de mofetilo podría retirarse de forma segura en pacientes con LES estable. Sin embargo, aún se necesitan estudios más amplios con un seguimiento más prolongado”, escribió Eliza F. Chakravarty, MD, MS, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Oklahoma. en Oklahoma City, y colegas.

“Nuestro estudio duró solo 60 semanas, por lo que no tenemos datos a largo plazo sobre lo que sucede cuando los pacientes disminuyen gradualmente, pero mi recomendación, y creo que los datos respaldan esto, es que incluso si tienes antecedentes de nefritis lúpicasi tuvo una enfermedad estable o muy poca o ninguna actividad durante uno o dos años, entonces creo que vale la pena suspender el medicamento y realizar un seguimiento para detectar cualquier signo de brote de la enfermedad”, dijo Chakravarty en una entrevista con Noticias médicas de Medscape.

Añadió que “en la práctica clínica, daríamos seguimiento a los pacientes regularmente sin importar lo que estén tomando, incluso si están en remisión, buscando signos clínicos o evidencia de laboratorio de un brote, y luego, si parece que podrían estar teniendo un brote , trátelos en consecuencia.”

Las toxicidades son una preocupación

Aunque el MMF es eficaz para inducir la inactividad prolongada de la enfermedad, es un teratógeno conocido y tiene toxicidades significativas, y es deseable retirar a los pacientes el fármaco si se puede hacer de forma segura, afirmó Chakravarty.

Sin embargo, se desconoce la duración óptima de la terapia de mantenimiento con MMF, lo que llevó a los investigadores a realizar el estudio abierto.

Pacientes de 18 a 70 años que cumplían con los criterios de LES de 1997 del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y tenían una puntuación clínica del Índice de actividad de la enfermedad de LES (SLEDAI) ≤ 4 en el momento de la selección y que también habían estado en tratamiento con MMF estable o en disminución gradual durante 2 o más Eran elegibles años para indicaciones renales o 1 o más años para indicaciones no renales. Todos los pacientes estaban en un régimen de base de hidroxicloroquina.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en igualdad de condiciones a retiro con una disminución gradual de 12 semanas o a mantenimiento continuo con su dosis inicial, que oscilaba entre 1 y 3 g/día durante 60 semanas.

Los investigadores utilizaron una estrategia adaptativa de asignación aleatoria para garantizar que los grupos estuvieran equilibrados en cuanto al sitio del estudio, la enfermedad renal versus no renal y la dosis inicial de MMF (≥ 2 g/día versus < 2 g/día).

Se incluyó a un total de 100 pacientes con una edad promedio de 42 años en un análisis por intención de tratar modificado: 49 fueron asignados aleatoriamente a mantenimiento y 51 a retiro.

En general, el 84% de los pacientes eran mujeres, el 40% eran blancos y el 41% eran negros. La mayoría de los pacientes, el 76%, tenían antecedentes de nefritis lúpica.

La reactivación significativa de la enfermedad, los criterios de valoración principales, se definió como la necesidad de aumentar prednisona a ≥ 15 mg/día durante 4 semanas, la necesidad de dos o más dosis breves de esteroides, o la necesidad de reanudar el MMF o iniciar a los pacientes con otra terapia inmunosupresora.

En la semana 60, el 18 % de los pacientes del grupo de retirada tuvieron una reactivación clínicamente significativa de la enfermedad en comparación con el 10 % de los pacientes del grupo de mantenimiento.

“Aunque las diferencias no fueron significativas, este estudio utilizó un diseño basado en estimaciones para determinar los aumentos estimados en el riesgo de reactivación de la enfermedad clínicamente significativa con límites de confianza del 75%, 85% y 95% para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones de tratamiento informadas. encontraron un aumento del 6% al 8% con límites de confianza superiores del 85% del 11% al 19% en la reactivación clínicamente significativa de la enfermedad y el riesgo de exacerbación después de la abstinencia de micofenolato mofetilo”, escribieron los investigadores.

Las tasas de eventos adversos fueron similares entre los grupos, ocurriendo en el 90% de los pacientes en el grupo de mantenimiento y en el 88% de los del grupo de retirada. Las infecciones ocurrieron con mayor frecuencia entre los pacientes del grupo de mantenimiento, un 64% frente a un 46%.

Datos alentadores

en un editorial acompañante, Noémie Jourde-Chiche, MD, PhD, de la Universidad Aix-Marseille en Marsella, Francia, y Laurent Chiche, MD, del Hospital Europeo de Marsella, escribieron que los datos del estudio “eran claramente alentadores”. Señalaron que los resultados muestran que es factible retirar la terapia inmunosupresora a pacientes seleccionados y mantener el LES bajo control, y que la estrategia de evaluación de riesgos cuantificada permitirá la toma de decisiones compartida para cada paciente.

“En general, la perspectiva de un tratamiento de duración limitada (en comparación con un tratamiento de por vida) puede favorecer el cumplimiento, como se observa en otros campos de enfermedades, lo que podría consolidar la remisión y

reducir el riesgo de recaída posterior, utilizando secuencialmente estrategias de tratamiento hasta el objetivo y de pensamiento para no tratar para una era de destete beneficioso en el LES”, escribieron.

“Hemos estado esperando los resultados de este ensayo durante bastante tiempo, por lo que es bueno verlos”, comentó Karen H. Costenbader, MD, MPH, profesora de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y presidenta de la división. de reumatología y director del Programa de Lupus del Hospital Brigham and Women’s de Boston, Massachusetts.

“Proporciona algunos datos para abordar una pregunta que surge en las conversaciones con los pacientes todo el tiempo: a una persona con lupus le ha ido muy bien, en lo que llamamos un estado de baja actividad o remisión de la enfermedad, pero con micofenolato, posiblemente durante varios años. “, dijo en respuesta a una solicitud de comentario objetivo.

“La pregunta es cómo y cuándo disminuir y si se puede suspender el MMF de manera segura”, dijo. “Personalmente, siempre reviso en primer lugar la gravedad de la enfermedad subyacente y la indicación del MMF. El LES realmente activo con daño renal o de otros órganos que progresa rápidamente debe tratarse con gran respeto y nadie quiere volver a eso. Piense también en cuánto tiempo ha pasado, qué otros medicamentos se siguen tomando (hidroxicloroquina, belimumab [Benlysta], etc.) y si los análisis y los síntomas realmente han vuelto a la normalidad. Luego hablo sobre todo esto con mi paciente y a menudo intentamos una reducción gradual larga, lenta y cautelosa con mucha monitorización intermedia”.

El estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel.. Chakravarty y Costenbader no reportan relaciones financieras relevantes. Jourde-Chiche declara honorarios de consultoría personal de Otsuka y AstraZeneca, honorarios de conferencias personales de GlaxoSmithKline y Otsuka, y pago personal por testimonio experto de Otsuka. Chiche declara haber pagado becas de investigación a su institución por parte de AstraZeneca y GlaxoSmithKline, honorarios por consultoría personal de Novartis y AstraZeneca, y honorarios por conferencias personales de GlaxoSmithKline y Novartis.