Los resultados de un nuevo ensayo aleatorizado no muestran ningún beneficio en los resultados clínicos de la vigilancia activa mediante pruebas funcionales sobre la atención habitual entre pacientes de alto riesgo con intervención coronaria percutánea (ICP) previa.
A los 2 años, no hubo diferencia en un resultado compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (IM) u hospitalización por angina inestable entre los pacientes que se sometieron a pruebas funcionales de rutina al año y los pacientes que recibieron atención estándar en POST-PCI (Pragmatic Ensayo que compara las pruebas de estrés orientadas a los síntomas versus de rutina en pacientes de alto riesgo que se someten a una intervención coronaria percutánea).
“Nuestro ensayo no respalda la vigilancia activa con pruebas funcionales de rutina para la estrategia de seguimiento en pacientes de alto riesgo que se someten a PCI”, dijo el primer autor Duk-Woo Park, MD, División de Cardiología, Centro Médico Asan, Facultad de Medicina de la Universidad de Ulsan , Seúl, Corea del Sur, dijo elcorazon.org | Cardiología de Medscape.
Los investigadores dicen que sus resultados deben interpretarse en el contexto de los hallazgos previos del ensayo ISCHEMIA que no mostró diferencias en la muerte o los eventos isquémicos con un enfoque invasivo inicial frente a uno conservador inicial en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable e isquemia de moderada a grave. en las pruebas de estrés.
“Tanto los ensayos ISCHEMIA como POST-PCI muestran los beneficios del concepto ‘menos es más’ (es decir, si las estrategias o pruebas más invasivas se realizan con menos frecuencia, se obtendrán mejores resultados para los pacientes)”, escriben los autores. Aunque las características de los pacientes en estos ensayos “eran bastante diferentes, un enfoque terapéutico más invasivo (en el ensayo ISCHEMIA) así como un enfoque de seguimiento más agresivo (en el ensayo POST-PCI) no proporcionaron un efecto de tratamiento adicional más allá de una estrategia conservadora sobre la base de una terapia médica dirigida por las guías”.
Los resultados se presentaron el 28 de agosto en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 y se publicaron en línea simultáneamente en el Revista de medicina de Nueva Inglaterra.
“Nueva evidencia convincente”
En un editorial que acompaña a la publicación, Jacqueline E. Tamis‑Holland, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Mount Sinai Morningside Hospital, Nueva York, también está de acuerdo en que este nuevo resultado “se basa en los hallazgos” del ensayo ISCHEMIA. “En conjunto, estos ensayos destacan la falta de beneficio de las pruebas de estrés de rutina en pacientes asintomáticos”, escribe.
Tamis-Holland señala que muchas de las muertes en este ensayo ocurrieron antes de la prueba de esfuerzo de 1 año, posiblemente relacionadas con la trombosis del stent y, por lo tanto, no se habrían evitado con las pruebas de rutina al año. Y, en general, las tasas de eventos fueron “bastante bajas y probablemente reflejen el cumplimiento de las recomendaciones de las guías” en el ensayo. Por ejemplo, el 99 % de los pacientes recibían estatinas y el 74 % de los procedimientos usaban imágenes intravasculares para los procedimientos de ICP, “una proporción de uso mucho mayor que la mayoría de los centros en los Estados Unidos”, señala.
“El ensayo POST-PCI proporciona nueva evidencia convincente para una futura recomendación de clase III para las pruebas de vigilancia de rutina después de la PCI”, concluye Tamis-Holland. “Hasta entonces, debemos abstenernos de prescribir pruebas de estrés de vigilancia a nuestros pacientes después de la PCI, en ausencia de otros signos o síntomas clínicos que sugieran una falla del stent”.
Al comentar sobre los resultados, B. Hadley Wilson, MD, vicepresidente ejecutivo del Sanger Heart & Vascular Institute/Atrium Health, profesor clínico de medicina en la Facultad de medicina de la Universidad de Carolina del Norte y vicepresidente del Colegio Americano de Cardiología, dijo que durante décadas se pensó que los pacientes que tenían PCI de alto riesgo debían ser seguidos más de cerca por posibles eventos futuros.
“Y en realidad resultó que no hubo diferencia en los resultados entre los grupos”, dijo. elcorazon.org | Cardiología de Medscape.
“Entonces, creo que es un buen estudio, bien realizado, buenos números, que responde a la pregunta de que las pruebas de estrés funcional de rutina, incluso para pacientes con PCI de alto riesgo, no son efectivas, rentables o beneficiosas anualmente”, dijo. dijo. “Creo que ayudará a enmarcar la atención que a los pacientes se les dé seguimiento con la mejor terapia médica y luego, si los síntomas reaparecen, se considerarán para una evaluación adicional, ya sea con pruebas de estrés o angiografía”.
Características de alto riesgo
Las pautas actuales no recomiendan el uso de pruebas de estrés de rutina después de la revascularización, escriben los autores en su artículo. “Sin embargo, la vigilancia con el uso de pruebas de estrés basadas en imágenes puede considerarse en pacientes de alto riesgo a los 6 meses después de un procedimiento de revascularización (recomendación de clase IIb), y las pruebas de estrés basadas en imágenes de rutina pueden considerarse 1 año después de la PCI y más de 5 años después de la CABG (recomendación de clase IIb)”, señalan.
Pero en la práctica clínica del mundo real, dijo Park, “aún no se ha determinado la estrategia de seguimiento para los pacientes que se sometieron a PCI o CABG”. Particularmente, agregó, “podría ser más problemático en pacientes con ICP de alto riesgo con características anatómicas o clínicas de alto riesgo. Por lo tanto, realizamos este ensayo POST-PCI que compara la estrategia de seguimiento con pruebas de estrés de rutina versus el seguimiento de atención estándar”. estrategia up en pacientes con ICP de alto riesgo”.
Los investigadores asignaron al azar a 1.706 pacientes con características anatómicas o clínicas de alto riesgo que se habían sometido a una ICP a una estrategia de seguimiento de pruebas funcionales de rutina, incluidas pruebas de estrés nuclear, electrocardiografía de ejercicio o ecocardiografía de estrés, al año o solo a la atención estándar.
Las características anatómicas de alto riesgo incluían enfermedad de bifurcación o principal izquierda; lesiones restenóticas o largas y difusas; o enfermedad del injerto de derivación. Las características clínicas de alto riesgo incluyeron diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o síndrome coronario agudo enzimático positivo.
La edad media de los pacientes fue de 64,7 años; El 21,0% presentaba enfermedad del tronco principal izquierdo, el 43,5% enfermedad en bifurcación, el 69,8% enfermedad multivaso, el 70,1% lesiones largas difusas, el 38,7% diabetes y el 96,4% había sido tratado con stent farmacoactivo.
A los 2 años, se había producido un evento de resultado primario en 46 de 849 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 5,5 %) en el grupo de prueba funcional y en 51 de 857 (estimación de Kaplan-Meier, 6,0 %) en el grupo de atención estándar. grupo (razón de riesgo, 0,90; IC del 95 %, 0,61 – 1,35; PAGS = .62). No hubo diferencias entre los grupos en los componentes del resultado primario.
Los puntos finales secundarios incluyeron angiografía coronaria invasiva o revascularización repetida. A los 2 años, el 12,3 % de los pacientes en el grupo de pruebas funcionales y el 9,3 % en el grupo de atención estándar se habían sometido a una angiografía coronaria invasiva (diferencia, 2,99 puntos porcentuales; IC del 95 %, -0,01 a 5,99 puntos porcentuales) y 8,1 El % y el 5,8 % de los pacientes, respectivamente, tuvieron un nuevo procedimiento de revascularización (diferencia, 2,23 puntos porcentuales; IC del 95 %, −0,22 a 4,68 puntos porcentuales).
Los resultados positivos en las pruebas de estrés fueron más comunes con las imágenes nucleares que con el ECG de ejercicio o la ecocardiografía de estrés, anotaron los autores. La angiografía coronaria subsiguiente y la revascularización repetida fueron más comunes en pacientes con resultados positivos en la imagen nuclear de estrés y el ECG de ejercicio que en aquellos con resultados discordantes entre la imagen nuclear y el ECG de ejercicio.
POST-PCI fue financiado por la Fundación de Investigación CardioVascular y la Compañía Farmacéutica Daewoong. DW Park informa subvenciones de la Fundación de Investigación Cardiovascular y la Compañía Farmacéutica Daewoong. Tamis-Holland informa “otros” fondos de Pfizer fuera del trabajo presentado. Wilson no reporta revelaciones relevantes.
N Engl J Med. Publicado en línea el 28 de agosto de 2022. Resumen, Editorial
Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2022. Presentado el 28 de agosto de 2022.
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