Administrar corticosteroides a mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas de edad gestacional ha sido el estándar de atención desde la década de 1990, pero algunos escenarios para su uso siguen siendo objeto de debate. Dos estudios presentados esta semana en la reunión anual de 2023 de la Society for Maternal and Fetal Medicine (SMFM) brindaron una nueva visión de la práctica que podría ayudar a los médicos a manejar mejor a las pacientes embarazadas.
Resultados del desarrollo neurológico en prematuros tardíos
En primer lugar, ¿deben administrarse corticosteroides prenatales (SCA) a las madres que presentan trabajo de parto prematuro tardío, definido entre las 34 y las 36 semanas de edad gestacional?
Un ensayo clínico aleatorizado histórico publicado en 2016 demostró que el uso de ACS en madres en trabajo de parto prematuro tardío redujo las complicaciones respiratorias graves. Esa práctica ha sido adoptada en gran medida por los médicos. El único inconveniente, según los investigadores, fue que los bebés cuyas madres recibieron terapia con esteroides tenían más probabilidades de desarrollar hipoglucemia. La afección es autolimitada, pero los estudios han generado preocupación sobre el riesgo potencial a largo plazo de resultados neurocognitivos o psicológicos en bebés con hipoglucemia.
Dra. Cynthia Gyamfi-Bannerman
Cynthia Gyamfi-Bannerman, MD, MSc, cátedra dotada y profesora de obstetricia, ginecología y ciencias reproductivas en la Universidad de California en San Diego, dirigió el estudio de 2016. Su equipo no pudo obtener fondos para su estudio de seguimiento originalmente planeado de los bebés 2 años después. Pero una vez que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) aprobó la práctica y más mujeres recibieron ACS en el período prematuro tardío, Gyamfi-Bannerman y sus colegas sintieron la necesidad de “seguir a los bebés solo para ver cuáles son los resultados de un punto de vista del neurodesarrollo”, dijo.
Gyamfi-Bannerman y sus colegas reclutaron niños mayores de 6 años del ensayo original cuyos padres estaban dispuestos a que participaran en un estudio de seguimiento. Un total de 949 de la cohorte inicial de 2831 completaron pruebas cognitivas y recibieron evaluaciones de parálisis cerebral, deterioro social dentro del espectro del autismo y problemas emocionales y de comportamiento.
En la conferencia SMFM, Gyamfi-Bannerman no informó diferencias en el resultado primario de la función cognitiva entre aquellos cuyas madres habían recibido un ciclo único de betametasona y los que no, o diferencias en las tasas de los otros resultados.
Kathy Zhang-Rutledge, MD, especialista en medicina materno-fetal que trabaja con Obstetrix Maternal Fetal Medicine Group of Houston, parte de Pediatrix Medical Group, dijo que estaba contenta de ver un estudio que abordó los posibles eventos adversos a largo plazo asociados con SCA en el período prematuro tardío.
“Tener este estudio bastante grande, con resultados de pruebas neurológicas realmente buenos, debería ayudar a tranquilizar a los médicos de que esto es algo que deberían considerar adoptar en su práctica”, dijo Zhang-Rutledge.
¿Son mejores los refuerzos?
La segunda pregunta sin resolver fue si se debe administrar un ciclo repetido de ACS cuando una mujer con riesgo de parto prematuro recibe un ciclo de esteroides pero no da a luz en los siguientes 7 días.
Cualquier beneficio del curso inicial de ACS desaparece después de una semana. Como resultado, los médicos a menudo dan cursos de refuerzo 7 días después de la primera dosis si es probable que el bebé dé a luz en la semana siguiente. Un estudio de 2009 mostró que este enfoque puede proteger a los bebés de problemas respiratorios, pero los datos sobre los resultados a largo plazo han sido débiles.
Las pautas de ACOG dicen que “Cobservador“ una dosis de refuerzo en mujeres con menos de 34 semanas de gestación y riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días.
La excepción es cuando la madre ya ha experimentado ruptura prematura de membranas antes del trabajo de parto (PPROM, por sus siglas en inglés), porque el SCA puede aumentar el riesgo de infección tanto para la madre como para el niño. ACOG no se pronuncia sobre el uso de dosis de refuerzo para PPROM, citando la falta de datos para mostrar que los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales de este enfoque.
Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y multicéntrico reciente intentó llenar ese vacío de conocimiento. Entre 2016 y 2022, 194 mujeres con RPMP y edad gestacional menor de 32 semanas que habían recibido un ciclo inicial de ACS al menos 7 días antes de la aleatorización recibieron un ciclo de refuerzo de ACS o un placebo de solución salina.
“Nuestro resultado principal fue diseñado para ser como el estudio de rescate anterior (en 2009) que hicimos con pacientes con membranas intactas”, dijo Andrew Combs, MD, PhD, especialista en medicina materno-fetal de Pediatrix Medical Group en Sunrise, Florida, que participaron en el estudio anterior. “Fue un compuesto de morbilidad neonatal que fue cualquiera de una variedad de resultados que incluyen síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y muerte neonatal”.
El resultado primario ocurrió en el 64 % de las mujeres que recibieron ACS de refuerzo y en el 66 % con placebo (odds ratio 0,82, IC del 95 %, 0,43 – 1,57), según Combs, quien presentó los hallazgos en SMFM.
Aunque el estudio no fue diseñado para detectar diferencias significativas en resultados específicos, la tasa de sepsis neonatal no fue más alta en el grupo de SCA, lo que sugiere que el SCA puede ser seguro si las membranas se han roto, informaron los investigadores. Pero debido a que el curso de refuerzo de ACS no previno la morbilidad respiratoria, los médicos pueden preguntarse qué hacer con los hallazgos.
Niraj Chavan, MD, profesor asociado en el Departamento de Obstetricia, Ginecología y Salud de la Mujer en la Universidad de St. Louis, St. Louis, Missouri, dijo que no estaba seguro de cómo afectaría el estudio a la práctica clínica.
El número de muestra relativamente pequeño de pacientes impidió el análisis de resultados específicos y análisis de subgrupos de variables importantes como la raza, el origen étnico, la edad gestacional y otras condiciones comórbidas en las madres, dijo. Por lo tanto, los médicos aún deben sopesar los riesgos y beneficios potenciales caso por caso.
“Hay que pensarlo en cubos”, dijo, “uno son las condiciones que aumentarían el riesgo de morbilidad neonatal. El otro es el riesgo de infección, tanto para la madre como para el bebé”.
Pero para Combs, la interpretación de los hallazgos fue más simple: “Llegamos a la conclusión de que no hay indicaciones para administrar un ciclo de refuerzo de esteroides después de que haya transcurrido una semana en pacientes con ruptura de membranas”.
El estudio presentado por Gyamfi- abanderado fue financiado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano. El estudio presentado por Combs fue financiado por el Centro MEDNAX de Investigación, Educación y Calidad, que en 2022 pasó a llamarse Centro Pediatrix de Investigación, Educación y Calidad. Combs es un empleado de Pediatrix Medical Group pero no tiene conflictos de interés. Gyamfi- abanderado Zhang-Rutledge y Chavan informan no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Sociedad de Medicina Materno-Fetal 43.ª Reunión Anual 2023. Resumen LB02. Presentado el 9 de febrero de 2023.
Sociedad de Medicina Materno-Fetal 43.ª Reunión Anual 2023. Resumen LB07. Presentado el 10 de febrero de 2023.
Ann Thomas es pediatra y epidemióloga en Portland, Oregón.
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