La mejora temprana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) después del reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) se asocia con una mejoría en la muerte por cualquier causa y cardíaca a los 5 años en pacientes con estenosis aórtica grave y FEVI inferior al 50 %, según muestra una nueva investigación.
Análisis posteriores también revelaron una interacción significativa por sexo, con el beneficio de mortalidad principalmente en las mujeres.
“Es absolutamente fascinante”, dijo sobre el hallazgo el autor principal Sammy Elmariah, MD, MPH, Hospital General de Massachusetts, Boston. “Sabemos que las mujeres son más propensas a tener hipertrofia concéntrica, que tienen menores grados de fibrosis y ventrículos más pequeños y, por supuesto, en general se ven menos afectadas por la enfermedad de las arterias coronarias y Mis [myocardial infarctions]. Todas esas cosas en mi mente, al menos eso es lo que asumí antes de tiempo, harían más probable que los corazones de las mujeres se recuperaran”.
“Pero eso en realidad no es lo que encontramos”, continuó. “No vimos una diferencia entre los sexos en términos de probabilidad de recuperación. Pero lo que vimos es que el beneficio de supervivencia, que se asocia con la mejora en la FE, fue impulsado casi por completo por las mujeres. Así que las mujeres realmente parecen estar cosechando eso”. beneficiarse de una manera que es única y muy diferente de lo que vimos en los hombres”.
Elmariah señaló que la razón de este beneficio no está clara, pero señala las diferencias en la biología de la remodelación del LV. “Claramente, hay varios detalles que merecen más atención y más investigación”.
Suzanne J. Baron, MD, directora de investigación de cardiología intervencionista en el Hospital y Centro Médico Lahey en Burlington, Massachusetts, dijo en un correo electrónico que el hallazgo de un beneficio sustancial en la supervivencia a largo plazo fue “un poco sorprendente”.
Varios estudios han sugerido que las mujeres pueden obtener un mayor beneficio de la TAVR que del reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica, y los metanálisis han demostrado que la supervivencia a corto y mediano plazo después de la TAVR es mejor en las mujeres que en los hombres, apuntó. Sin embargo, el mecanismo mediador de este hallazgo nunca ha sido aclarado claramente.
“Ciertamente, las diferencias de sexo en la mejora de la FEVI después de la TAVR observadas en este estudio, que podrían estar relacionadas con las diferencias de sexo en la remodelación del LV y la regresión de la masa del LV, ahora pueden darnos una pista de por qué persisten estas diferencias de supervivencia específicas del sexo después de la TAVR. dijo Barón.
Más datos acumulados
Investigaciones anteriores en cohortes más pequeñas con un seguimiento de hasta 1 año han demostrado una asociación entre la mejoría temprana de la FEVI después de la TAVR y una mejor supervivencia. Esto incluye un estudio de 2013 realizado por los investigadores en pacientes de alto riesgo en PARTNER-1 y un estudio separado de 2016 en pacientes en los ensayos de riesgo quirúrgico extremo y alto de CoreValve.
Ahora, con un seguimiento más largo acumulado, los investigadores examinaron datos de 659 pacientes de riesgo alto o intermedio con estenosis grave y FEVI inferior al 50 % que se sometieron a TAVR transfemoral en los ensayos y registros PARTNER 1, 2 y S3 entre julio de 2007 y abril de 2015.
Su edad media era de 82,4 años, el 71% eran hombres y el 89,7% eran personas blancas. Durante el período de estudio, el 55,6% de la cohorte falleció.
Como se informó en JAMA cardiología, El 32,8 % de los pacientes tuvo una mejoría temprana de la FEVI, definida como un aumento de al menos 10 % puntos porcentuales a los 30 días después de la TAVR (cambio medio, 16,4 %).
Esto se compara con alrededor del 50% al 60% de los pacientes en los estudios anteriores, probablemente debido a la FEVI inicial relativamente más alta, especialmente en la cohorte de riesgo intermedio, sugirieron los autores.
Los predictores independientes de menor probabilidad de mejoría temprana de la FEVI fueron infarto de miocardio previo, diabetes, cáncer, FEVI inicial más alta, mayor diámetro telediastólico del VI y área de la válvula aórtica (AVA) más grande, mientras que un IMC más alto y un índice de volumen sistólico más alto predijeron una mayor probabilidad de una FEVI más alta. recuperación.
A los 5 años, los pacientes con mejoría temprana del VI frente a los que no habían mejorado tenían menores riesgos de muerte por todas las causas (50,0 % frente a 58,4 %; PAGS = 0,04) y muerte cardiaca (29,5% vs 38,1%; PAGS = .05).
En análisis multivariable, cada aumento de 5 % en la FEVI después de TAVR se asoció con un 6 % menos de riesgo de muerte por todas las causas (razón de riesgo [HR]0,94; PAGS = 0,04) y un 10 % menos de riesgo de muerte cardíaca (HR, 0,90; PAGS = .02).
El análisis spline cúbico restringido demostró un punto de inflexión por encima de un cambio del 10 % en la FEVI más allá del cual hubo una fuerte disminución en la mortalidad por todas las causas con un grado creciente de mejora de la FEVI.
No hubo diferencias significativas en la rehospitalización, la clase funcional de la New York Heart Association o la puntuación del Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City a los 5 años en pacientes con y sin una mejoría temprana de la FEVI.
“Creo que lo que esto realmente quiere decir es cuál es la razón detrás de la disfunción del ventrículo izquierdo en primer lugar”, dijo Elmariah, que pronto se unirá a la Universidad de California en San Francisco. “Sabemos que la TAVR cura la estenosis aórtica, por lo que si la disfunción del VI está relacionada principalmente con la válvula en sí, es de esperar que esos pacientes se recuperen”.
Por otro lado, si el paciente tiene una disfunción del VI debido a un infarto de miocardio previo o una miocardiopatía y luego desarrolló estenosis aórtica, “usted puede tratar la estenosis aórtica pero el corazón todavía está enfermo por el proceso que lo estaba afectando anteriormente, por lo que no es probable que recuperarse en esos escenarios”, agregó.
Los resultados se pueden usar para asesorar a los pacientes y resaltar la necesidad de optimizar la terapia médica dirigida a objetivos en aquellos con enfermedad cardíaca valvular, sugirió Elmariah.
“Con frecuencia, los pacientes con estenosis aórtica reciben dosis minúsculas de muchos de los agentes para la insuficiencia cardiaca porque las personas están preocupadas por las consecuencias hemodinámicas y les preocupa que los pacientes no toleren estos medicamentos”, dijo. “Pero es muy importante para nosotros tratar agresivamente la insuficiencia cardíaca que afecta a estos pacientes para aumentar las posibilidades de que sus ventrículos izquierdos se recuperen y, con suerte, que tengan una mejor supervivencia”.
Baron dijo que “este estudio demuestra claramente que los pacientes con FEVI reducida y estenosis aórtica grave pueden beneficiarse de la TAVR y que la mejora temprana de la FEVI es un marcador de pronóstico importante para esta población”.
En el análisis anterior de Baron y colaboradores de 11 000 pacientes que se sometieron a TAVR como parte del registro de terapia valvular transcatéter, solo el gradiente valvular aórtico bajo, pero no la disfunción del VI, se asoció con una mortalidad ajustada más alta a 1 año. Cuando se le preguntó sobre el hallazgo, señaló que los pacientes fueron evaluados en función de la función del VI al inicio del estudio y no por una diferencia en los resultados en función de la mejora de la FEVI después de la TAVR.
“Como tal, creo que estos dos estudios en realidad son complementarios”, dijo Baron. “Juntos, sugieren que una FEVI baja no debe impedir que un paciente reciba TAVR y si el paciente experimenta un aumento del 10 % en la FEVI después de la TAVR, entonces su pronóstico a 5 años mejora”.
Elmariah informa subvenciones de la Asociación Estadounidense del Corazón, los Institutos Nacionales de Salud, Edwards Lifesciences, Medtronic y Svelte Medical y ha recibido honorarios por consultoría de Medtronic y AstraZeneca. Las divulgaciones de los coautores se enumeran en el documento. Los ensayos y registros de PARTNER y este análisis fueron respaldados por Edwards Lifesciences. Edwards participó en el diseño y la realización del estudio, incluida la recopilación, la gestión, el análisis y la interpretación de los datos. Baron informa haber recibido, en los últimos 12 meses: subvenciones para investigación de Abiomed y Boston Scientific; honorarios de la junta de asesoramiento médico/consultoría de Boston Scientific, Shockwave y Biotronik; y hablar honorarios de Medtronic y Zoll .
JAMA Cardiol. Publicado en línea el 27 de julio de 2022. Resumen
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