Una dosis reducida de prednisolona más rituximab fue tan eficaz como una dosis alta convencional en el tratamiento de pacientes con vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) recién diagnosticada, según un nuevo estudio japonés, junto con una cantidad significativamente menor de eventos adversos.
“Hasta donde sabemos, este es el primer ensayo en vasculitis asociada a ANCA que muestra que una dosis más baja de glucocorticoides puede reducir los eventos adversos graves”, escribió Shunsuke Furuta, MD, PhD, del departamento de alergia e inmunología clínica de la Universidad de Chiba (Japón). Hospital y colegas. El estudio fue publicado el 1 de junio de 2021 en JAMA.
Para determinar la dosis más eficaz y segura de glucocorticoides para el tratamiento de este subconjunto específico de pacientes con vasculitis, los investigadores lanzaron un ensayo clínico de no inferioridad de etiqueta abierta en 21 hospitales de Japón. Se inscribió un grupo de 140 pacientes con vasculitis asociada a ANCA (VAA) de nueva aparición sin glomerulonefritis grave o hemorragia alveolar y se dividió uniformemente en dos subgrupos de tratamiento: prednisolona en dosis reducida (0,5 mg / kg por día) más cuatro dosis de rituximab ( 375 mg / m2 por semana) o prednisolona en dosis altas (1 mg / kg por día) más rituximab. La mediana de edad de todos los pacientes incluidos fue de 73 años y aproximadamente el 58% eran mujeres.
De los 140 pacientes originales, 134 (95,7%) completaron el ensayo. Después de 6 meses, 49 participantes en el grupo de dosis reducida (71%) y 45 en el grupo de dosis alta (69,2%) lograron la remisión, según se evaluó mediante el puntaje de actividad de vasculitis de Birmingham. La diferencia entre los dos grupos – 1,8 puntos porcentuales (intervalo de confianza unilateral del 97,5%, –13,7 hasta el infinito) – alcanzó el margen preespecificado de –20 puntos porcentuales para la no inferioridad (PAG = .003 para no inferioridad). La recaída dentro de los 6 meses ocurrió en tres participantes en el grupo de dosis reducida y cero en el grupo de dosis alta, frecuencias que los investigadores identificaron como no estadísticamente diferentes (diferencia, 4,3%; IC del 95%, –0,5% a 9,3%; PAG = .24).
Los eventos adversos graves ocurrieron con menos frecuencia en el grupo de dosis reducida (21 eventos en 13 pacientes, 18,8%), en comparación con el grupo de dosis alta (41 eventos en 24 pacientes, 36,9%), al igual que las infecciones graves en el grupo de dosis reducida. grupo (7 eventos en 5 pacientes, 7,2%) versus el grupo de dosis alta (20 eventos en 13 pacientes, 20%). Dos pacientes murieron en el grupo de dosis reducida y tres murieron en el grupo de dosis alta; esas frecuencias se observaron como no estadísticamente diferentes (diferencia, –1,7%; IC del 95%, –4,7% a 8,2%; PAG = .67). Las causas de muerte incluyeron hemorragia subaracnoidea en un paciente de 58 años en el grupo de dosis reducida, junto con un caso de sepsis en un paciente de 80 años y dos hemorragias gastrointestinales en un paciente de 75 años y otro de 85 años. ancianos en el grupo de dosis alta.
La enfermedad renal en etapa terminal (ERT) ocurrió en un paciente en el grupo de dosis alta y ninguno en el grupo de dosis reducida. Las tasas de supervivencia acumuladas a los 6 meses no fueron significativamente diferentes entre los grupos de dosis reducida (97,1%) y de dosis alta (95,3%) (IC del 95%, –4,7% a 8,2%; PAG = .58).
Menos glucocorticoides tiene sentido para un subconjunto de pacientes con vasculitis más leve
“Siempre nos preocupamos por la cantidad de esteroides que les damos a nuestros pacientes”, dijo Anisha B. Dua, MD, profesora asociada de reumatología en la Northwestern University, Chicago. “Y no es una sorpresa descubrir que podemos usar menos. Ese ha sido el tema de muchos estudios sobre vasculidades que han estado surgiendo: ‘Tal vez estamos usando demasiados esteroides’. Sin embargo, es realmente importante tener datos reales que lo respalden, para que los médicos puedan sentirse más seguros y averiguar a qué población se aplica “.
Agregó que, debido a que el estudio se centró en pacientes con enfermedades más leves, no sorprende que la remisión se haya logrado con una dosis menor.
“Veo a muchos pacientes con vasculitis, y esto me da más confianza en un subconjunto de ellos (nueva vasculitis ANCA, MPO positiva, enfermedad no muy grave) para salirse con la suya usando menos esteroides por adelantado”, dijo.
Para aplicar estos hallazgos de manera más amplia a los pacientes con vasculitis, el Dr. Dua enfatizó la necesidad de un estudio de seguimiento, preferiblemente un ensayo controlado aleatorio, con una población ampliada y una duración más prolongada.
“Hubo 3 recaídas en el grupo de dosis baja y cero en el grupo de dosis alta en los primeros 6 meses”, dijo. “Me interesaría saber cuándo sucedieron y también, con el tiempo, si el regimiento de dosis bajas al principio afecta la tasa de recaída a largo plazo”.
Los autores reconocieron las limitaciones del estudio, incluida la necesidad de un ensayo de etiqueta abierta debido a los efectos visibles inevitables de los glucocorticoides en dosis altas en los pacientes. También abordaron la subjetividad potencial del puntaje de actividad de vasculitis de Birmingham, aunque agregaron que “otros criterios de valoración, incluida la muerte, la insuficiencia renal crónica y los eventos adversos graves, eran objetivos”. Finalmente, reconocieron que su estudio fue a nivel nacional pero no internacional, con fenotipos de enfermedad que eran típicos de los pacientes japoneses con VAA. Dicho esto, “estudios anteriores han demostrado que las respuestas al tratamiento son similares entre Japón y otros países”, escribieron.
El estudio fue financiado por una subvención competitiva intramuros del Hospital Universitario de Chiba. Los autores informaron sobre numerosos conflictos de intereses potenciales, incluida la recepción de subvenciones, honorarios por conferencias y honorarios personales de varias compañías farmacéuticas.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.
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