La propuesta de $ 400 mil millones del presidente Biden para mejorar la atención a largo plazo para los adultos mayores y las personas con discapacidades se recibió como una expansión de la red de seguridad social que se había retrasado mucho tiempo o como un ejemplo de extralimitación equivocada del gobierno.
Los republicanos ridiculizaron la inclusión del cuidado de ancianos en un programa dedicado a la infraestructura. Otros lo ridiculizaron como un regalo al Sindicato Internacional de Empleados de Servicios, que quiere organizar a los trabajadores del cuidado. También fue culpable por omitir cuidado de los niños.
Para Ai-jen Poo, codirectora de Caring Across Generations, una coalición de grupos de defensa que trabajan para fortalecer el sistema de atención a largo plazo, fue una respuesta a años de arduo trabajo.
“A pesar de que he estado luchando por esto durante años”, dijo, “si me hubieran dicho hace 10 años que el presidente de los Estados Unidos haría un discurso comprometiendo $ 400 mil millones para aumentar el acceso a estos servicios y fortalecer este trabajo fuerza, no hubiera creído que sucedería “.
Lo que se ha perdido en el debate sobre la propuesta del presidente es que, a pesar del gran número, sus ambiciones siguen siendo singularmente estrechas en comparación con las vastas y crecientes demandas impuestas por una población que envejece.
La propuesta de Biden, que forma parte de su Plan de empleo estadounidense de 2 billones de dólares, tiene como objetivo solo reforzar Medicaid, que paga algo más de la mitad de la factura de la atención a largo plazo en el país. Y está dirigido solo a la atención domiciliaria y a la atención basada en la comunidad en lugares como centros de cuidado diurno para adultos, no en hogares de ancianos, que absorben poco más del 40 por ciento del presupuesto de atención de Medicaid.
Aún así, el dinero se consumiría muy rápido.
Considere un objetivo clave: aumentar los salarios de los cuidadores. En 2019, el salario típico de los 3,5 millones de asistentes de salud en el hogar y asistentes de cuidado personal fue de $ 12.15 la hora. Ganan menos que los conserjes y los vendedores por teléfono, menos que los trabajadores de las plantas procesadoras de alimentos o de las granjas. Muchas, por lo general mujeres de color, a menudo inmigrantes, viven en la pobreza.
Los ayudantes son empleados por agencias de atención, que facturan a Medicaid por sus horas de trabajo en los hogares de los beneficiarios. Las agencias informan constantemente sobre la escasez de mano de obra, lo que tal vez no sea sorprendente dado el bajo salario.
El aumento de los salarios puede ser esencial para satisfacer la demanda en auge. El Departamento de Trabajo estima que estas ocupaciones requerirán 1,6 millones de trabajadores adicionales durante 10 años.
Sin embargo, no será barato. Llevar el salario por hora de los asistentes a $ 20, todavía por debajo del salario medio del país, consumiría con creces el desembolso de ocho años de $ 400 mil millones. Eso dejaría poco dinero para otras prioridades, como abordar la demanda de atención (820,000 personas estaban en las listas de espera de los estados en 2018, con una espera promedio de más de tres años) o brindar servicios más integrales.
Es probable que la batalla por los recursos ejerza presión sobre la coalición de sindicatos y grupos que promueven los intereses de los estadounidenses mayores y discapacitados, que han estado presionando juntos por el plan de Biden. Y eso es incluso antes de que los asilos de ancianos se quejen de que los excluyen.
El presidente “debe encontrar el equilibrio adecuado entre reducir la lista de espera y aumentar los salarios”, dijo Paul Osterman, profesor de la Sloan School of Management del Instituto Tecnológico de Massachusetts, que ha escrito sobre las estructuras de atención de la nación. “Hay tensión allí”.
El cuidado de los ancianos ha estado durante mucho tiempo en el centro de las batallas políticas sobre el seguro social. El presidente Lyndon B. Johnson consideró proporcionar el beneficio como parte de la creación de Medicare en la década de 1960, dijo Howard Gleckman, experto en cuidados a largo plazo del Urban Institute. Pero el presidente del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, Wilbur Mills, advirtió lo caro que se volvería ese enfoque cuando los baby boomers comenzaran a jubilarse. Mejor, argumentó, convertirlo en parte de Medicaid y dejar que los estados soporten una gran parte de la carga.
Este compromiso produjo un mosaico de servicios que ha dejado a millones de personas mayores y sus familias en la estacada mientras aún consume aproximadamente un tercio del gasto de Medicaid, alrededor de $ 197 mil millones en 2018, según la Kaiser Family Foundation. Según los cálculos de Kaiser, Medicaid paga aproximadamente la mitad de los servicios de atención a largo plazo; Los pagos de bolsillo y el seguro privado juntos pagan un poco más de una cuarta parte de la cuenta. (Otras fuentes, como programas para veteranos, cubren el resto).
A diferencia de la atención institucional, que los programas estatales de Medicaid deben cubrir, los servicios de atención domiciliaria y comunitaria son opcionales. Eso explica las listas de espera. También significa que existe una amplia divergencia en la calidad de los servicios y las reglas que rigen quién los recibe.
Aunque el gobierno federal paga al menos la mitad de los presupuestos estatales de Medicaid, los estados tienen un gran margen de maniobra en la forma de ejecutar el programa. En Pensilvania, Medicaid paga $ 50,300 al año por beneficiario de atención domiciliaria o comunitaria, en promedio. En Nueva York, paga 65.600 dólares. En contraste, Medicaid paga $ 15,500 por beneficiario en Mississippi y $ 21,300 en Iowa.
Este arreglo también ha dejado a la clase media en la estacada. El mercado de seguros privados se está reduciendo, incapaz de hacer frente al alto costo de la atención hacia el final de la vida: es demasiado caro para la mayoría de los estadounidenses y demasiado riesgoso para la mayoría de las aseguradoras.
Como resultado, los estadounidenses de clase media que necesitan atención a largo plazo recurren a parientes, generalmente hijas, que eliminan a millones de mujeres de la fuerza laboral, o agotan sus recursos hasta que califican para Medicaid.
Independientemente de los límites de la propuesta de Biden, los defensores de sus principales electores, los que necesitan atención y los que la brindan, la respaldan sólidamente. Después de todo, esta sería la mayor expansión del apoyo a la atención a largo plazo desde la década de 1960.
“Los dos grandes temas, las listas de espera y la fuerza laboral, están interrelacionados”, dijo Nicole Jorwic, directora senior de políticas públicas en Arc, que promueve los intereses de las personas con discapacidades. “Confiamos en que podemos cambiar esto de manera que superemos los conflictos que han detenido el progreso en el pasado”.
Y, sin embargo, la disputa por los recursos podría reabrir conflictos pasados. Por ejemplo, cuando el presidente Barack Obama propuso extender la Ley de Normas Laborales Justas de 1938 a los trabajadores de atención domiciliaria, que los cubriría con reglas de salario mínimo y horas extra, los defensores de los beneficiarios y sus familias se opusieron porque temían que los estados con presiones presupuestarias recortaran fuera de los servicios a las 40 horas semanales.
“Tenemos un largo camino por delante para convertir esto en ley y su implementación”, dijo Haeyoung Yoon, director principal de políticas de la Alianza Nacional de Trabajadoras del Hogar, sobre la propuesta de Biden. En el camino, dijo, los seguidores deben mantenerse unidos.
Dada la magnitud de la necesidad, algunos se preguntan si podría haber un mejor enfoque para apuntalar la atención a largo plazo que dar más dinero a Medicaid. El programa está perennemente desafiado por fondos, obligado a competir con la educación y otras prioridades en los presupuestos estatales. Y los republicanos han tratado repetidamente de reducir su alcance.
“Es difícil imaginar que Medicaid sea el vehículo de financiación adecuado”, dijo Robert Espinoza, vicepresidente de políticas de PHI, un grupo de investigación sin fines de lucro que realiza un seguimiento del sector de la atención domiciliaria.
Algunos expertos han sugerido, en cambio, la creación de una nueva línea de seguro social, tal vez financiado con impuestos sobre la nómina como lo es el Seguro Social, para brindar un nivel mínimo de servicio disponible para todos.
Hace un par de años, el Long-Term Care Financing Collaborative, un grupo formado para pensar en cómo pagar el cuidado a largo plazo de las personas mayores, informó que la mitad de los adultos necesitarían “un alto nivel de asistencia personal” en algún momento, normalmente durante dos años, a un costo promedio de $ 140,000. Hoy en día, unos seis millones de personas necesitan este tipo de servicios, un número que el grupo espera aumentar a 16 millones en menos de 50 años.
En 2019, la Academia Nacional de Seguros Sociales publicó un informe que sugiere programas de seguros en todo el estado, pagados por un impuesto específico, para cubrir un paquete de servicios, desde cuidado infantil temprano hasta licencia familiar y cuidado y apoyo a largo plazo para adultos mayores y el discapacitado.
Esto podría estructurarse de diversas formas. Una opción para las personas mayores, un plan de seguro catastrófico que cubriría gastos de hasta $ 110 por día (en dólares de 2014) después de un período de espera determinado por los ingresos del beneficiario, podría financiarse aumentando el impuesto al Medicare en un punto porcentual.
El plan de Biden no incluye muchos detalles. Gleckman, del Urban Institute, señala que se ha vuelto más vago desde que Biden lo propuso en la campaña electoral, tal vez porque se dio cuenta de las tensiones que generaría. En cualquier caso, eventualmente puede ser necesaria una revisión más profunda del sistema.
“Esta es una inversión histórica significativa”, dijo Espinoza. “Pero cuando se tiene en cuenta la magnitud de la crisis que tenemos ante nosotros, queda claro que esto es solo un primer paso”.