La terapia antirretroviral de acción prolongada (TAR) para el VIH que implica inyecciones cada 1 o 2 meses no solo muestra no inferioridad con respecto a un régimen de tratamiento oral diario estándar, sino que también suprime el VIH incluso en pacientes que aún no tienen supresión virológica, como suele ser necesario antes del inicio, sugieren los resultados de dos nuevos estudios.
Mientras tanto, un tercer estudio muestra una promesa inicial de un régimen de TAR de acción prolongada que podría requerir inyecciones solo dos veces al año.
“En lugar de tener la carga de tomar una pastilla todos los días, los pacientes con VIH ahora pueden tener estas opciones de poder olvidar su tratamiento por hasta 2 meses a la vez”, Moti N. Ramgopal, MD, primer autor de uno de los tres estudios, dijo en una conferencia de prensa esta semana en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) 2023. “Mis pacientes me dicen que es un cambio de juego para ellos”.
Primera comparación cara a cara
La combinación intramuscular inyectable de cabotegravir y rilpivirina, administrada una vez cada 1 o 2 meses, es el primer y único TAR de acción prolongada aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para personas con VIH. En la reunión, Ramgopal, del Centro de Investigación e Inmunología Midway en Fort Pierce, Florida,
informó los resultados del primer estudio directo que comparó el régimen con el régimen oral diario estándar de bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida (B/FTC/TAF).
Para el ensayo SOLAR de fase 3b, los adultos con VIH que ya estaban suprimidos virológicamente y tratados con B/FTC/TAF diarios fueron asignados al azar para permanecer en el régimen oral (n = 223) o cambiar a las inyecciones de acción prolongada cada 2 meses. ya sea con una introducción oral (n = 173) o sin una introducción (n = 274).
Los resultados después de 12 meses mostraron no inferioridad entre los grupos, con el 90 % del grupo de TAR de acción prolongada y el 93 % del grupo de píldora diaria oral manteniendo la supresión viral, definida como ARN del VIH-1 en plasma <50 c/mL.
Dos pacientes (0,4 %) que recibieron el TAR de acción prolongada en una intención de tratar modificada y 3 (0,6 %) en las poblaciones por intención de tratar tuvieron falla virológica confirmada, y las tasas de eventos adversos que llevaron a la suspensión fueron del 6 % con el grupo de TARV de acción prolongada vs 1% con el grupo de tratamiento oral.
Hasta el 90 % de los sujetos informaron que preferían el TAR de acción prolongada a la terapia oral anterior al final del estudio, y aquellos en el grupo de acción prolongada también informaron mejoras significativamente mayores en la calidad de vida en el estado del Cuestionario de Satisfacción con el Tratamiento del VIH versión en comparación con el grupo de terapia oral al final del estudio (PAG < .001).
Antes de la aleatorización, hasta el 47 % de los pacientes que recibían el régimen oral informaron que “siempre” o “a menudo” tenían problemas psicosociales con la terapia diaria, incluida la preocupación de que se revelara su estado serológico y el olvido de tomar el medicamento.
“Estos datos demuestran que [the long-acting regimen] aborda importantes necesidades insatisfechas de las personas con VIH que están suprimidas viralmente con la terapia oral diaria contra el VIH, al tiempo que mejora la calidad de vida”, dijo Ramgopal.
Supresión al inicio no necesariamente requerida
A pesar de todos sus beneficios, una advertencia clave del régimen de acción prolongada de cabotegravir y rilpivirina es que está aprobado solo para pacientes que ya lograron la supresión viral y actualmente reciben TAR oral, lo que significa que algunas de las personas más necesitadas, incluidas aquellas con vivienda inestable, enfermedad mental o trastornos por abuso de sustancias, pueden ser excluidos.
Para evaluar la eficacia de la terapia entre esos tipos de pacientes, Monica Gandhi, MD, MPH, profesora de medicina y jefa de división asociada de la Universidad de California en San Francisco, inscribió a 133 participantes entre junio de 2021 y noviembre de 2022 en Ward 86 HIV Clinic, un programa de seguridad -net clinic en San Francisco, para iniciar ART de acción prolongada. Los participantes incluyeron 57 pacientes (43%) con VIH no tratado o no suprimido, y 76 que estaban suprimidos viralmente con TAR oral.
De todo el grupo de estudio, el 66 % informó vivienda inestable, el 8 % informó estar sin hogar, el 38 % informó tener una enfermedad mental y el 33 % informó consumo de sustancias.
Aunque todos los sujetos (100 %) que comenzaron con la supresión viral permanecieron suprimidos durante las 26 semanas de seguimiento del estudio, la tasa de supresión viral al final del estudio fue casi tan alta (55 de 57 sujetos (96,5 %)) entre aquellos que comenzaron TAR de acción prolongada sin supresión viral.
Es de destacar que la tasa general de participantes del estudio que no lograron o mantuvieron la supresión viral (1,5 %) coincidió con las tasas informadas en los ensayos clínicos de TAR de acción prolongada en personas con VIH que habían logrado previamente la supresión viral con TAR oral diaria.
“Nuestra población de pacientes no se parece a la población de pacientes que se inscribió en los ensayos clínicos para determinar los criterios de aprobación para el TAR de acción prolongada”, dijo Gandhi al presentar los hallazgos.
“Si el 10 % de la población porta el 90 % del virus del VIH, lo que vemos en los modelos, entonces necesitamos innovaciones para esta población si queremos poner fin a la epidemia del VIH”, agregó.
Esto se puede hacer, pero requiere creatividad y resolución.
“Probamos TAR de acción prolongada en nuestra población diversa, urbana y de bajos ingresos y observamos índices de supresión virológica muy altos, iguales a los que se observaron en los ensayos clínicos”, informó Ghandi. “Esto demuestra que el ART de acción prolongada, usado de manera creativa y audaz, realmente podría hacer mella en el [efforts] para poner fin al movimiento de la epidemia del VIH”.
Al comentar sobre el estudio en un comunicado de prensa, Nora Volkow, MD, directora del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, dijo: “La Dra. Gandhi y su equipo han puesto finalmente a disposición de las personas con desafíos únicos, como aquellos que usan drogas, y han encontrado el éxito”.
“Este es el punto óptimo para abordar el VIH: pensar fuera de la caja para brindar atención de una manera que satisfaga las necesidades de las personas, incluso cuando eso significa que sucede fuera de las paredes de la clínica, por teléfono o en las calles del vecindario”, dijo.
“Esto se puede hacer, pero requiere creatividad y resolución”.
¿Opción de dosificación dos veces al año?
De cara al futuro, un escenario aún más intrigante de un ART de acción prolongada que requiere inyecciones solo una vez cada 6 meses puede estar cada vez más cerca de concretarse. Los investigadores de CROI 2023 informaron resultados tempranos pero prometedores de seguridad y eficacia de una combinación innovadora del primer inhibidor de la cápside del VIH-1 lenacapavir con teropavimab y zinlirvimab, dos anticuerpos ampliamente neutralizantes (bNAbs).
Para lograr el objetivo de la terapia de acción más prolongada, Joseph J. Eron, MD, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, y sus colegas modificaron ambos anticuerpos para extender su vida media y permitir una dosificación menos frecuente.
Para el ensayo de fase 1b, 20 pacientes adultos con VIH suprimido virológicamente durante al menos 18 meses fueron asignados aleatoriamente a una de las dos dosis del TAR, ambos grupos recibieron 927 mg de lenacapavir por vía subcutánea después de la carga oral, más teropavimab (30 mg/kg IV). ) y zinlirvimab en dosis de 10 mg/kg o 30 mg/kg.
Los pacientes debían tener un recuento de CD4 > 500 y un nadir de CD4 > 350 y, lo que es más importante, los pacientes tenían que demostrar sensibilidad en el fenotipo del ADN a ambos bNAb al inicio del estudio.
Después de 26 semanas, 18 de los 20 participantes (90 %) mantuvieron una supresión viral del ARN del VIH-1 < 50 copias/mL.
De los 2 pacientes restantes, uno en el grupo de 10 mg/kg de zinlirvimab tenía un ARN del VIH confirmado de 50 copias/mL (155 copias/mL, 524 copias/mL confirmado) en la Semana 16 y pudo reprimirse con reinicio de TAR inicial, y un participante en el grupo de 30 mg/kg de zinlirvimab retiró el consentimiento en la semana 12, con supresión viral, y eligió volver a la terapia oral
El perfil de seguridad parecía favorable, sin eventos adversos graves y dos pacientes con EA de grado 3, incluido uno que experimentó celulitis en el lugar de la inyección y otro con eritema en el lugar de la inyección.
Eron señaló que “la sensibilidad de bNAb es un tema importante y una limitación para un uso amplio, [because] solo alrededor del 50% de las personas con VIH en los EE. UU. serían sensibles a ambos anticuerpos”.
Sin embargo, “estamos haciendo un piloto de solo 10 participantes para ver si funciona con la sensibilidad a un solo anticuerpo, lo que aumentaría [applicability] a alrededor del 90% de las personas con VIH”, dijo Noticias médicas de Medscape.
En conferencia de prensa, Eron comentó hasta dónde ha llegado el tratamiento del VIH, desde los primeros días en que los pacientes tenían que despertarse cada 4 horas para tomar su medicación, luego tener que tomar de 15 a 20 pastillas al día, hasta la opción actual de ART de acción prolongada cada dos meses, y ahora el potencial de solo un tratamiento dos veces al año.
“Este es un estudio de prueba de concepto muy preliminar y no un estudio muy grande, pero creo que es increíblemente importante”, dijo.
El estudio SOLAR fue financiado por ViiV Healthcare. Ramgopal ha recibido honorarios por conferencias y/o consultoría de AbbVie, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare. El estudio de Eron fue financiado por Gilead Sciences.
Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas/CROI 2023. Resúmenes 191, 518 y 193.
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