En el apogeo de la pandemia de covid-19, las personas a menudo dependían de la telemedicina para las visitas al médico. Ahora, las aseguradoras están apostando a que a algunos pacientes les gustó lo suficiente como para adoptar nuevos tipos de cobertura de salud que fomentan las visitas por video, o insiste directamente en ellas.
Priority Health en Michigan, por ejemplo, ofrece cobertura que requiere visitas en línea primero para atención primaria que no es de emergencia. Harvard Pilgrim Health Care, que vende a empleadores en Connecticut, Maine y New Hampshire, tiene un plan similar.
“Primero los describiría como virtuales, un verdadero producto de reemplazo de médicos de atención primaria de telesalud”, dijo Carrie Kincaid, vicepresidenta de mercados individuales de Priority Health, que lanzó sus planes en enero como una adición a las ofertas más tradicionales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Las ofertas, a menudo con primas más bajas, aprovechan la nueva familiaridad y conveniencia de la atención de rutina en línea. Pero los escépticos ven una desventaja: el riesgo de pasar por alto algo importante.
“Hay una gestalt de ver a un paciente y saber que algo no está bien, como tal vez darse cuenta desde el principio de que tiene Parkinson”, o escuchar su corazón y descubrir un soplo, dijo el Dr. David Anderson, cardiólogo afiliado a Stanford Health. Care en Oakland, California. Dijo que la medicina en línea es una gran herramienta para las visitas de seguimiento con pacientes establecidos, pero no es óptima para un examen inicial.
Al inscribirse en uno de los nuevos planes, se alienta a los pacientes a seleccionar un médico en línea, que luego actúa como el primer punto de contacto del paciente para la mayoría de los servicios de atención primaria y puede hacer referencias para atención en persona con un médico de la red, si necesario. Es posible que los pacientes nunca conozcan a su médico en línea en persona.
Muchas aseguradoras que ofrecen planes virtuales primero contratan empresas externas para proporcionar personal médico. Los médicos pueden tener licencias en varios estados y no estar ubicados cerca. Las aseguradoras dicen que los médicos en línea que participan pueden acceder a la información médica de los pacientes y los resultados de las pruebas a través del sistema de registros médicos electrónicos de las aseguradoras o los de la empresa de contratación de personal en línea de terceros. Lo que podría resultar complicado, advierten los expertos, es transferir información de médicos, clínicas u hospitales fuera de la red de una aseguradora. Compartir la información del paciente a través de EMR es un desafío incluso para los médicos que operan con planes de seguro tradicionales con visitas en persona, especialmente el traslado de datos entre diferentes sistemas de salud o prácticas especializadas.
El concepto de virtual-first era tan nuevo que Priority Health llamó a los que se inscribieron este año para asegurarse de que entendieran cómo funcionaba. “Si las personas se sintieran más cómodas con el ladrillo y el cemento, deberían elegir otras opciones”, dijo Kincaid, y agregó que los planes han atraído a 5,000 afiliados desde enero, un número que espera que se duplique el próximo año.
Hay otras versiones de planes de telesalud disponibles, ofrecidas por grandes nombres como Humana, Kaiser Permanente, Oscar y UnitedHealthcare. Algunos enfatizan, pero no requieren, que la atención primaria comience en línea. Algunos están dirigidos directamente a los consumidores. Otros se venden a empleadores.
Los planes de salud Oscar Virtual Care, vendidos en varios estados, incluidos Texas, Florida y Nueva York, permiten a los pacientes elegir entre servicios en línea o en persona.
“Estos no son planes solo virtuales”, dijo Marianna Spanos, vicepresidenta de Oscar y gerente general de su división de atención virtual. “Siempre puede optar por ver un proveedor más tradicional”.
Aunque Kaiser Permanente utiliza su propio personal médico interno, la mayoría de las aseguradoras dependen de médicos contratados, terapeutas de salud mental y otros miembros del personal, a menudo proporcionados por Doctor on Demand, con sede en San Francisco.
Doctor on Demand lanzado en 2013, dirigido a consumidores individuales. Comenzando con un contrato con Humana en 2019, desde entonces se ha expandido para ofrecer personal para varias otras aseguradoras. La compañía, que tiene su propio sistema de registros médicos electrónicos, contrata a una variedad de proveedores de atención primaria, salud mental y otros proveedores médicos. Los médicos deben estar certificados por la junta. El pago se basa en parte en la cantidad de pacientes que atienden y no existe un límite superior. Algunos quieren trabajar a tiempo parcial, por ejemplo, y muchos trabajan desde casa.
En general, los planes de salud virtual-first pueden tener primas más bajas o proporcionar incentivos financieros como ningún copago para las visitas en línea. Todos se jactan de que los miembros pueden obtener citas rápidamente, a veces en cuestión de minutos. Se ayuda a los pacientes con problemas graves a organizar la ayuda de emergencia. Si los médicos en línea determinan que los pacientes necesitan un análisis de sangre, vacunas o una visita con un especialista, los derivan a una consulta, clínica o especialista local dentro de la red de la aseguradora.
Como estrategia para contener los costos, piense en HMO 2.0.
“Hay más control sobre la interacción del paciente y dónde son derivados”, dijo Sabrina Corlette, profesora investigadora y codirectora del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown.
Aún así, los pacientes deben ser conscientes de que algunos de estos planes pueden permitir una visita física solo si su médico virtual, que puede que nunca los haya examinado en persona, lo considere necesario.
Los escépticos señalan que muchas circunstancias exigen atención en persona. Un estudio reciente estimó que aproximadamente el 66% de las visitas de atención primaria lo requirieron. Por ejemplo, es imposible controlar los reflejos y difícil examinar las amígdalas en busca de infección de forma virtual.
A los pacientes de algunos programas, incluido Harvard Pilgrim’s, se les envían kits que pueden incluir dispositivos como manguitos de presión arterial y termómetros, aunque los dispositivos de medición médica en el hogar a menudo no son tan precisos como los que se usan en las oficinas. Los médicos en línea también pueden pedirle a un paciente que palpe los ganglios linfáticos inflamados, que le ilumine la garganta mientras está frente a la cámara o que tome otras medidas para ayudar al médico a diagnosticar un problema.
Kincaid, de Priority Health, señaló que Doctor on Demand también establece protocolos sobre las visitas de bienestar de los niños, que dice que deben hacerse en persona.
“Es importante que las visitas de bienestar de los niños obtengan medidas e inmunizaciones precisas de la altura y el peso”, dijo Kincaid.
Al considerar los planes virtuales primero, dicen los defensores, los pacientes deben observar de cerca no solo las primas, sino también los deducibles y copagos, que pueden establecerse en niveles que desalientan la atención en persona. Las reglas son variadas y vertiginosas.
El plan VirtualBronze ofrecido a través del mercado federal ACA en partes de Texas por Community Choice Health, por ejemplo, requiere grandes contribuciones de los pacientes para muchos tipos de visitas en persona.
Los pacientes no incurren en copago por utilizar médicos de Doctor on Demand en línea para visitas de atención primaria o por acceder a servicios preventivos en persona según lo define la ACA, como vacunas o exámenes de detección de cáncer. Pero para otros servicios en persona, el plan virtual de Community Choice costará a los pacientes de su bolsillo porque pagan el costo de la atención hasta que alcancen un deducible anual de $ 8,530.
El plan Virtual Complete de Kaiser Permanente que se ofrece a los grandes empleadores no conlleva copago para la atención en línea. Los pacientes pueden optar por ver a un médico en persona tres veces al año para la atención primaria si están dispuestos a pagar un copago. Después de esas tres visitas, cualquier visita adicional en persona está sujeta a un deducible.
Los planes que se venden a través de mercados federales o estatales y los que ofrecen los empleadores deben cumplir con los requisitos de la ACA. Eso incluye una variedad de servicios, desde visitas al médico hasta atención hospitalaria.
Corlette, en Georgetown, dijo que los consumidores deben tener cuidado con los planes que no cumplen con la ley ACA.
Teme la llegada de planes que brinden a los pacientes “acceso a proveedores en línea, pero nada más”. Y eso, dijo, “no se consideraría un seguro médico importante”.
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