ORLANDO, FL – Una guía de consenso actualizada sobre el uso clínico rutinario de la resonancia magnética (MRI) en la esclerosis múltiple (EM) ha sido publicada en colaboración por tres grupos de expertos internacionales.
La guía representa una colaboración entre el Consorcio de Centros de Esclerosis Múltiple (CMSC), la Resonancia Magnética de Imágenes en Esclerosis Múltiple (MAGNIMS) con sede en Europa y las Imágenes de América del Norte en Esclerosis Múltiple (NAIMS).
Entre sus recomendaciones para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la EM se encuentra el establecimiento de formas muy necesarias para impulsar la adherencia al protocolo.
“La parte clave de estas recomendaciones que queremos enfatizar es lo importante que es que se utilicen”, dijo David Li, MD, Universidad de Columbia Británica, Vancouver, Canadá, y copresidente del comité de directrices de resonancia magnética. Noticias médicas de Medscape.
Li señaló que había una falta generalizada de adherencia entre los centros de resonancia magnética para cumplir con las pautas de la CMSC de 2018 en imágenes para la EM. Esto potencialmente comprometió la capacidad de los médicos para identificar lesiones que permitan diagnósticos más tempranos y seguros y para monitorear cambios en la enfermedad que puedan requerir el inicio o cambio de terapia, dijo.
“La clave para saber que se han producido cambios cerebrales en los pacientes a lo largo del tiempo es tener exploraciones que se hayan realizado utilizando protocolos estandarizados, para estar seguros de que el cambio es realmente el resultado de un cambio en la actividad y progresión de la enfermedad y no erróneamente debido a las diferencias resultantes de los diferentes procedimientos de escaneo de resonancia magnética “, dijo a los asistentes a la reunión anual virtual de CMSC 2021.
La directriz también se publicó este verano como un documento de posición en Neurología Lancet.
Recomendaciones clave
La nueva guía cubre una amplia gama de temas de imágenes, con áreas clave de enfoque que incluyen el uso de imágenes tridimensionales (3D), cuándo y cuándo no usar contraste de gadolinio e imágenes de la médula espinal.
Por ejemplo, se prefiere una fuerza de imán de 3 Tesla cuando se toman imágenes del cerebro con resonancia magnética debido a su mayor sensibilidad para detectar lesiones, pero también se puede usar una fuerza de imán mínima de al menos 1.5T. Para la médula espinal, no hay ventaja de 3T sobre 1.5T, señalan las pautas.
Otras recomendaciones incluyen:
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Las secuencias centrales para el cerebro deben incluir recuperación de inversión atenuada por líquido 3D ponderada en T2 sagital y axial (FLAIR), junto con secuencias axiales ponderadas en T2 y ponderadas en difusión
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La adquisición 3D, que ahora está disponible en la mayoría de los escáneres, es preferible a las adquisiciones 2D
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Se enfatiza nuevamente el uso del plano subcalloso para una alineación consistente y reproducible de las exploraciones axiales, ya que permite una comparación más fácil y más segura de los estudios de seguimiento para detectar cambios a lo largo del tiempo.
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Se recomiendan al menos dos de las tres secuencias sagitales para la resonancia magnética de la médula espinal
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El uso juicioso de agentes de contraste macrocíclicos basados en gadolinio (GBCA) se vuelve a enfatizar debido a su papel invaluable en circunstancias específicas.
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Sin embargo, para el seguimiento de rutina de la actividad subclínica de la enfermedad, las exploraciones no mejoradas de alta calidad permitirán la identificación de lesiones T2 nuevas o agrandadas sin la necesidad de GBCA.
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Se recomienda una nueva resonancia magnética cerebral de referencia sin gadolinio al menos 3 meses después del inicio del tratamiento, con exploraciones de seguimiento anuales sin gadolinio
Para el diagnóstico de EM, se recomienda la obtención de imágenes de toda la médula espinal, a diferencia de solo los segmentos cervicales, para la detección de lesiones en los segmentos espinales torácicos inferiores y el cono. Sin embargo, las exploraciones de 1,5T son aceptables en esa imagen, ya que las exploraciones de 3T no ofrecen ninguna ventaja. Para el control de seguimiento de rutina, la resonancia magnética de la médula espinal es opcional.
“Las pautas actuales no recomiendan la resonancia magnética de la médula espinal de seguimiento de rutina, ya que sigue siendo un desafío técnico y aumentaría desproporcionadamente el tiempo de exploración; sin embargo, los centros experimentados tienen la opción de hacerlo, ya que una pequeña cantidad de lesiones asintomáticas de la médula espinal se desarrollan en el seguimiento. “arriba”, señalan los autores.
“Sin embargo, se recomienda una resonancia magnética de la médula espinal de seguimiento en circunstancias especiales, incluido el empeoramiento inesperado de la enfermedad y la posibilidad de un diagnóstico distinto de la esclerosis múltiple”, añaden.
Aunque el signo de la vena central ha ganado un interés significativo como posible biomarcador de desmielinización inflamatoria para ayudar a distinguir entre lesiones con EM y sin EM, el protocolo de 2021 actualmente no recomienda la obtención de imágenes para la característica. Sin embargo, esas recomendaciones pueden cambiar en futuras guías, anotaron los autores.
Baja adherencia al protocolo
La continua falta de adherencia a las pautas que ha resultado en frustrantes inconsistencias en las imágenes se documentó en no menos de cuatro estudios presentados en la reunión. Mostraron que el cumplimiento de los protocolos estándar era sorprendentemente deficiente.
Entre los estudios se encontraba uno presentado por Anthony Traboulsee, MD, profesor y presidente de investigación de la Sociedad de EM de Canadá y de la Universidad de Columbia Británica en Vancouver. Los hallazgos mostraron que solo aproximadamente la mitad de las exploraciones adquiridas en un conjunto de datos del mundo real cumplieron con las recomendaciones de resonancia magnética cerebral estandarizada de la CMSC de 2018.
“Es de destacar que todos los escaneos que fueron compatibles se adquirieron en 3D, mientras que ninguna de las secuencias adquiridas en 2D fue adherente”, comentó Li.
Otro estudio evaluó el uso de protocolos de resonancia magnética estandarizados en un ensayo clínico pragmático de EM en varios sitios, el ensayo de Terapia Agresiva Tradicional vs Temprana en Esclerosis Múltiple (TREAT-MS). Los resultados mostraron que, al momento de la inscripción, solo el 10% de las exploraciones siguieron las pautas del CMSC para los tres contrastes estructurales.
En ese estudio, cuando se excluyeron las imágenes proporcionadas por la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, esa cifra se redujo al 2,75% de las exploraciones restantes que cumplieron con los criterios.
“A pesar de la importancia de la estandarización de las resonancias magnéticas de alta calidad para el seguimiento de las personas con EM, la adopción de las imágenes recomendadas sigue siendo baja”, escriben los investigadores.
¿Resistencia al cambio?
Comentando la investigación y la nueva directriz para Noticias médicas de Medscape, Blake E. Dewey, estudiante de doctorado, Departamento de Ingeniería Eléctrica e Informática de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, especuló que el incumplimiento es a menudo simplemente una cuestión de resistencia al cambio.
“Hay una serie de razones que se dan para la retención de resonancias magnéticas antiguas que no cumplen con las normas en diferentes instituciones, como el tiempo y el rendimiento del paciente; pero en mi opinión, el problema es la inercia institucional”, dijo.
“En muchos casos es difícil conseguir que el médico [radiologist] y aceptación institucional para realizar este tipo de cambios en todos los ámbitos “, señaló Dewey.
“El protocolo más común que vemos adquirido es un conjunto de imágenes 2D de baja resolución con espacios entre los cortes. Estos simplemente no son suficientes dada la tecnología moderna de resonancia magnética y las necesidades de los médicos de EM”, agregó.
Es importante destacar que Dewey señaló que a través de la comunicación directa con el personal de imágenes y los médicos en el ensayo, el cumplimiento aumentó sustancialmente, casi 20 veces, “lo que indica una posibilidad real de alcance, incluso a las instalaciones de radiología para pacientes ambulatorios de uso común”.
El protocolo de resonancia magnética MAGNIMS-CMSC-NAIMS actualizado es beneficioso al proporcionar “pautas simples y razonables que pueden adquirirse fácilmente en casi cualquier lugar de obtención de imágenes en los EE. UU. Y en gran parte del resto del mundo”, dijo.
“Como investigadores de imágenes, a menudo buscamos más de lo que se necesita clínicamente para diagnosticar y monitorear adecuadamente la enfermedad de un paciente”, agregó Dewey. “Este protocolo actualizado ha ‘recortado la grasa’ y ha dejado cierta discreción a la institución, lo que debería ayudar con el cumplimiento”.
Dewey dijo que también alienta a los profesionales de la imagen a considerar realizar las secuencias descritas como “opcionales” también.
“Algunos de estos son útiles para medir biomarcadores potenciales que actualmente se encuentran bajo una validación extensa, como la volumetría cerebral y el signo de la vena central, que pueden ayudar a las poblaciones de pacientes que actualmente están desatendidas por las imágenes más tradicionales, como los pacientes progresivos y los pacientes que podrían ser potencialmente mal diagnosticados. “, Dijo Dewey.
Difundiendo la palabra
Mientras tanto, como parte de sus propios esfuerzos de divulgación, el CMSC está proporcionando tarjetas laminadas que detallan en tablas simplificadas el protocolo de resonancia magnética actualizado 2021. Esto facilita que los centros accedan a la información y los pacientes para ayudar a mejorar el conocimiento del protocolo.
“Instamos a los médicos a que proporcionen las tarjetas a sus pacientes con EM y les pidan que las presenten en su centro de diagnóstico por imágenes”, dijo Li. “Este esfuerzo podría marcar una diferencia tan importante para ayudar a alentar a más personas a seguir el protocolo”.
Tanto los médicos como los pacientes pueden descargar la tarjeta del protocolo de resonancia magnética del sitio web de CMSC.
Reunión anual del Consorcio de Centros de Esclerosis Múltiple (CMSC) 2021. Resumen IMG03. Presentado el 25 de octubre de 2021.
Li y Dewey han informado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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